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Verlängerung der Betreuung nur mit Prüfung der Betreuerauswahl möglich

Bundesgerichtshof: Beschluss vom 18.10.2017 – XII ZB 222/17
FamFG § 69 Abs. 1

BGB § 1896

Kommt das Beschwerdegericht in einem Betreuungsverfahren zu dem Ergebnis, dass die Betreuung zu Recht angeordnet ist, muss es auch die Betreuerauswahl auf ihre Richtigkeit hin überprüfen (im Anschluss an Senatsbeschluss vom 30. August 2017 – XII ZB 16/17 – […]).

Der XII. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat am 18. Oktober 2017 durch den Vorsitzenden Richter Dose und die Richter Prof. Dr. Klinkhammer, Schilling, Dr. Nedden-Boeger und Guhling
beschlossen:

Tenor:

Auf die Rechtsbeschwerde des Betroffenen wird der Beschluss der 3. Zivilkammer des Landgerichts Hanau vom 6. April 2017 aufgehoben.

Die Sache wird zur erneuten Behandlung und Entscheidung, auch über die außergerichtlichen Kosten des Rechtsbeschwerdeverfahrens, an das Landgericht zurückverwiesen.

Das Verfahren der Rechtsbeschwerde ist gerichtskostenfrei.

Beschwerdewert: 5.000 €

Gründe

I.

1

Der 60jährige Betroffene leidet nach den Feststellungen des Landgerichts an einer monopolaren affektiven manischen bzw. submanischen Störung, wegen derer er seine Angelegenheiten nicht mehr selbst erledigen kann. Das Amtsgericht richtete für ihn im November 2014 mit Überprüfungsfrist bis zum 11. November 2015 eine Betreuung mit dem Aufgabenkreis der Sorge für die Gesundheit, Aufenthaltsbestimmung, Entscheidung über die Unterbringung, Vermögenssorge einschließlich Schuldenregulierung, Vertretung in postalischen Angelegenheiten, soweit es sich nicht erkennbar um Privatpost handelt, Vertretung gegenüber Heim- und Klinikleitung, Behörden, Versicherern und sonstigen Institutionen, Haus- und Grundstücksangelegenheiten ein und ordnete einen Einwilligungsvorbehalt für die Vermögenssorge an.

2

Im Verfahren auf Verlängerung der Betreuung hat der Betroffene deren Aufhebung begehrt und hilfsweise seinen durch schriftliche Betreuungsverfügung untermauerten Betreuungswunsch dahin geäußert, dass seine Schwester, gegebenenfalls gemeinsam mit seiner Ehefrau, als ehrenamtliche Betreuer bestellt werden solle. Mit Beschluss vom 18. November 2016 hat das Amtsgericht die Betreuung nach Einholung eines neuen Sachverständigengutachtens und Anhörung des Betroffenen verlängert, dabei den Aufgabenkreis auf die Vermögenssorge einschließlich Schuldenregulierung sowie Haus- und Grundstücksangelegenheiten reduziert, den Einwilligungsvorbehalt aufrecht erhalten, den Beteiligten zu 1 zum neuen Berufsbetreuer und den Beteiligten zu 2 zum (berufsmäßigen) Ersatzbetreuer bestellt sowie die Frist zur erneuten Überprüfung bis zum 17. November 2023 festgelegt.

3

Das Landgericht hat die Beschwerde des Betroffenen zurückgewiesen; hiergegen richtet sich seine Rechtsbeschwerde.

II.

4

Die Rechtsbeschwerde ist begründet. Sie führt zur Aufhebung der angefochtenen Entscheidung und zur Zurückverweisung der Sache an das Landgericht.

5

1. Das Landgericht hat zur Begründung seiner Entscheidung ausgeführt: Der Betroffene bedürfe weiterhin der Betreuung und des Einwilligungsvorbehalts, weil er aufgrund einer psychischen Erkrankung nicht in der Lage sei, seine Angelegenheiten selbst zu besorgen. Das folge aus den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen, die auch durch die vom Betroffenen eingereichten Atteste nicht in Zweifel gezogen würden. Er richte seine Finanzplanung und Vorhaben nach seinen megalomanen Ideen und nicht nach der Realität aus, weshalb konkrete Anhaltspunkte für eine weitere erhebliche Vermögensgefährdung sprächen. Er habe bereits Schulden in erheblicher Höhe durch den Besuch kostenpflichtiger Internetportale. Ohne eine weitere Betreuung sei damit zu rechnen, dass der Betroffene unüberlegt auf der Basis realitätsferner Annahmen Kredite kündigen, neue Rechtsgeschäfte eingehen und sein Vermögen und seine soziale Absicherung weiterhin erheblich gefährden werde, da er wahnhaft bedingt von unrealistischen Erwartungen ausgehe.

6

Eine Entscheidung über den im ersten Rechtszug geäußerten Wunsch des Betroffenen, von seiner Schwester und seiner Ehefrau betreut zu werden, sei in der Beschwerdeinstanz nicht angefallen, weil hierüber zunächst gesondert das Amtsgericht zu entscheiden habe. Andernfalls verlöre der Betroffene eine Instanz.

7

2. Diese Ausführungen halten einer rechtlichen Nachprüfung nicht stand.

8

a) Wie der Senat bereits entschieden hat, stellt § 1897 BGB den Maßstab der Betreuerauswahl nicht nur bei der Erstentscheidung, sondern auch bei einer Verlängerung der Betreuung dar. Dies folgt aus dem Rechtscharakter der Verlängerungsentscheidung als erneute vollständige Einheitsentscheidung über die Betreuung und ergibt sich aus § 295 Abs. 1 Satz 1 FamFG , nach dem für die Verlängerung der Bestellung eines Betreuers die Verfahrensvorschriften über die erstmalige Anordnung dieser Maßnahme entsprechend gelten (Senatsbeschluss vom 19. Juli 2017 – XII ZB 57/17 -FamRZ 2017, 1612Rn. 14 mwN).

9

Kommt das Beschwerdegericht in dem Verfahren zu dem Ergebnis, dass die Betreuung zu Recht verlängert worden ist, muss es zwingend in einem zweiten Schritt auch die Betreuerauswahl auf ihre Richtigkeit hin überprüfen (Senatsbeschlüsse vom 30. August 2017 – XII ZB 16/17 – […] Rn. 15 und vom 11. Mai 2016 – XII ZB 579/15 -FamRZ 2016, 1258Rn. 13 f. mwN). In diesem Zusammenhang muss es sich mit dem vom Betroffenen geäußerten Betreuervorschlag ( § 1897 Abs. 4 BGB ) und der von ihm schriftlich errichteten Betreuungsverfügung auseinandersetzen, unabhängig davon, ob dieser im ersten Rechtszug übergangen oder seine Behandlung gesetzeswidrig zurückgestellt worden ist. Denn § 1896 BGB unterscheidet nicht zwischen Anordnung der Betreuung und Bestellung eines Betreuers; vielmehr ist eine Einheitsentscheidung zu treffen, was auch im Beschwerdeverfahren zu beachten ist. Die Befassung mit dem geäußerten Betreuervorschlag bereits im vorliegenden Betreuungsverlängerungsverfahren ist auch deshalb zwingend, weil sich die Betreuerauswahl unter den in Frage kommenden Personen bei der Erstbestellung und Verlängerung der Betreuung nach den Maßstäben des § 1897 Abs. 4 bis 6 BGB richtet, während die nachträgliche Entlassung und Neubestellung eines Betreuers nur unter den enger gefassten Voraussetzungen des § 1908 b BGB möglich wäre.

10

b) Da das Landgericht über den Betreuervorschlag bewusst nicht entschieden hat, kann die angefochtene Entscheidung keinen Bestand haben. Der Senat kann nicht in der Sache abschließend entscheiden, da insoweit noch weitere Feststellungen zu treffen sind.

11

3. Für das weitere Verfahren weist der Senat darauf hin, dass § 1897 Abs. 4 Satz 1 BGB dem Tatrichter bei der Auswahl des Betreuers kein Ermessen einräumt. Es ist die Person zum Betreuer zu bestellen, die der Betroffene wünscht. Der Wille des Betroffenen kann nur dann unberücksichtigt bleiben, wenn die Bestellung der vorgeschlagenen Person seinem Wohl zuwiderläuft. Dies setzt voraus, dass sich aufgrund einer umfassenden Abwägung aller relevanten Umstände Gründe von erheblichem Gewicht ergeben, die gegen die Bestellung der vorgeschlagenen Person sprechen. Es muss die konkrete Gefahr bestehen, dass der Vorgeschlagene die Betreuung des Betroffenen nicht zu dessen Wohl führen kann oder will. Die Annahme einer solchen konkreten Gefahr beruht auf einer Prognoseentscheidung des Gerichts, für die dieses sich naturgemäß auf Erkenntnisse stützen muss, die in der – näheren oder auch weiter zurückliegenden – Vergangenheit wurzeln. Soweit es um die Eignung der vorgeschlagenen Person geht, müssen diese Erkenntnisse geeignet sein, einen das Wohl des Betroffenen gefährdenden Eignungsmangel auch für die Zukunft und bezogen auf den von der Betreuung umfassten Aufgabenkreis zu begründen (Senatsbeschluss vom 19. Juli 2017 – XII ZB 57/17 -FamRZ 2017, 1612Rn. 15 mwN).

12

4. Von einer weiteren Begründung der Entscheidung wird abgesehen, weil sie nicht geeignet wäre, zur Klärung von Rechtsfragen grundsätzlicher Bedeutung, zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung beizutragen ( § 74 Abs. 7 FamFG ).

Vorschriften
§ 1897 BGB, § 295 Abs. 1 Satz 1 FamFG, § 1897 Abs. 4 BGB, § 1896 BGB, § 1897 Abs. 4 bis 6 BGB, § 1908 b BGB, § 1897 Abs. 4 Satz 1 BGB, § 74 Abs. 7 FamFG

Pflegeversicherung muss Leihgebühr für Pflegebett übernehmen

Sozialgericht Detmold: Urteil vom 28.09.2017 – S 18 P 121/16
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
Sozialgericht Detmold

S 18 P 121/16

Tenor:

Der Bescheid vom 3.6.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6.10.2016 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt dem Kläger Kosten von 480,00 Euro für das leihweise beschaffte Pflegebett zu erstatten. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

1

Tatbestand:

2

Der Kläger begehrt vom Beklagten die Kostenerstattung für ein leihweise beschafftes Pflegebett in Höhe von insgesamt 480,00 Euro.

3

Der 1951 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert. Beim Kläger ist jedenfalls seit März 2012 die Voraussetzung der Pflegestufe 2 anerkannt und ihm wurden von der Beklagten entsprechende Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) gewährt. Im Rahmen einer Begutachtung durch den MDK am 13.07.2015 wurde das Vorliegen der Voraussetzungen der Pflegestufe 2 bestätigt. Hierbei wurde ein Grundpflegebedarf von 133 Minuten täglich ermittelt. Im Rahmen des Gutachtens wurde insbesondere festgestellt, dass die Fortbewegung des Klägers in der Wohnung mit personeller Hilfe erfolge. Nachts werde der Kläger 2 x mit personeller Hilfe gelagert. Ein nächtlicher Hilfebedarf bestehe in der Regel 1 x pro Nacht beim Lagern. Hinsichtlich der häuslichen Situation des Klägers stellte das MDK-Gutachten fest, dass Schlafzimmer und Badezimmer im Obergeschoss des bewohnten Einfamilienhauses liegen, welches über eine gewendelte Treppe erreicht werden könnte. Für die Überwindung der Treppe stünde dem Kläger die Hilfe eines Treppenliftes zur Verfügung. Ausweislich des MDK-Gutachtens lagen folgende pflegebegründende Diagnosen beim Kläger vor: Minderbelastbarkeit bei Zustand nach Lebertransplantation im März 2009, Gangstörung bei spastischer Paraparese, schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Bereich der Wirbelsäule.

4

Ausweislich des Verwaltungsvorganges der Beklagten wurde der Kläger jedenfalls seit Anfang 2016 mit einem Einlegerahmen als Hilfsmittel für das Bett versorgt.

5

Am 14.05.2016 stürzte der Kläger während er sich mit seinem Rollator fortbewegte und verdrehte sich hierbei den rechten Fuß. Im Rahmen einer stationären Behandlung im B Krankenhaus I wurde u.a. eine Fraktur des rechten Sprunggelenkes diagnostiziert. Diese wurde operativ behandelt und der Kläger am 24.05.2016 aus der stationären Behandlung entlassen. Dem Kläger wurde durch das Krankenhaus am 18.05.2016 eine Hilfsmittelverordnung für ein Pflegebett zum Übergang als Zweitversorgung für das Erdgeschoss ausgestellt. Dies wurde damit begründet, dass der Kläger aufgrund der Sprunggelenksfraktur nicht wie bisher in das Obergeschoss gelangen könnte. Ausweislich der abgehefteten Kopie der Hilfsmittel- Verordnung im Verwaltungsvorgang der Beklagten ging diese Hilfsmittel-Verordnung am 19.05.2016 bei der Beklagten ein.

6

Der Kläger beschaffte sich ab dem 23.05.2016 leihweise ein Pflegebett über ein Sanitätshaus in I.

7

Mit Bescheid vom 03.06.2016 lehnte die Beklagte die Übernahme für das beantragte Hilfsmittel ab. Dies wurde damit begründet, dass Hilfsmittel nur in einfacher Stückzahl gewährt werden könnten und der Kläger bereits mit einem Einlegerahmen versorgt ist. Eine erneute Versorgung komme erst in Betracht, wenn das vorhandene Hilfsmittel aufgrund technischer Mängel nicht mehr genutzt werden könne und eine Gewährleistung des Lieferanten ausgeschlossen sei. Eine Doppel- oder Mehrfachausstattung sei unwirtschaftlich und stelle daher keine Leistung der Beklagten dar.

8

Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 21.06.2016 Widerspruch. Diesen begründete er damit, dass es sich um keine Doppelausstattung handele. Der vorhandene Einlegerahmen trage eine andere Hilfsmittelnummer als das Pflegebett. Bereits daher handele es sich um zwei verschiedene Versorgungen. Auch werde das Pflegebett nur vorübergehend benötigt bis nach Ausheilen der Sprunggelenksfraktur wieder der Treppenlift und damit das Ehebett mit Einlegerahmen im Obergeschoss genutzt werden könne. Es sei nicht möglich, den Einlegerahmen im für ihn derzeit ausschließlich zugänglichen Erdgeschoss ohne Bettgestellt zu nutzen, insofern sei das Pflegebett zwingend notwendig. Auch sei diese Versorgung kostengünstiger als eine mögliche Kurzzeitpflege, die ansonsten in Anspruch genommen werden müsste.

9

Mit Widerspruchsbescheid vom 06.10.2016 wies die Beklagte den erhobenen Widerspruch als unbegründet. Hierzu bezog sich die Beklagte auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 07.10.2010 (B 3 KR 13/09 R) wonach für die Notwendigkeit eines Hilfsmittels nicht auf die individuellen Wohnverhältnisse abzustellen sei, sondern auf den allgemeinen Wohnstandard. Das Wohnen über mehrere Etagen zähle nicht zum allgemeinen Wohnstandard, so dass daraus folge, dass hieraus auch keine zusätzliche Versorgung mit einem Hilfsmittel abzuleiten sei aufgrund des Wohnens über mehrere Etagen. Entsprechend seien für eine Zweitausstattung zur Nutzung im Erdgeschoss keine Kosten zu übernehmen.

10

Hiergegen hat der Kläger am 20.10.2016 Klage erhoben. Das geliehene Pflegebett hatte der Kläger bereits ab dem 17.10.2016 an das Sanitätshaus zurückgegeben. Dieses hat dem Kläger für die Dauer der leihweisen Zurverfügungstellung des Pflegebettes einen Betrag von 480,00 Euro in Rechnung gestellt.

11

Der Kläger ist der Ansicht, dass er einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die leihweise Beschaffung des Pflegebettes habe. Er habe die Versorgung mit dem entsprechenden Pflegebett rechtzeitig beantragt. Das Bett sei vor der Entlassung, nämlich am 23.05.2016, geliefert worden. Eine Entscheidung der Beklagten habe nicht abgewartet werden können, um die Entlassung nicht weiter zu verzögern. Die Bereitstellung eines Pflegebettes falle vorliegend in den Bereich der Leistungspflicht der Beklagten. Aufgrund des Sprunggelenkbruches sei er vorübergehend nicht in der Lage gewesen, den Treppenlift zu nutzen, um damit das Ehebett im Obergeschoss, welches mit dem Einlegerahmen ausgestattet war, zu erreichen. Daher musste er sich für seine Lebensführung auf das Erdgeschoss beschränken, entsprechend war er auf ein Pflegebett im Erdgeschoss angewiesen. Nach Ausheilung des Bruches konnte das geliehene Bett zurückgegeben werden. Er sei auch in der gesamten Zeit auf die Versorgung mit einem Pflegebett angewiesen gewesen. Ein Anspruch auf Kostenerstattung ergebe sich jedenfalls aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, diese Vorschrift finde auch im Bereich der sozialen Pflegeversicherung Anwendung. Vorliegend habe die Beklagte eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht. Die Kostenübernahme sei bereits am 18.05.2016 beantragt worden. Das Pflegebett sei erforderlich gewesen, um die Entlassung in die Häuslichkeit zu ermöglichen. Ein weiteres Abwarten einer möglichen Entscheidung der Beklagten war daher nicht möglich aufgrund der damit verbundenen Verzögerung der Entlassung.

12

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

13

die Beklagte zu verpflichten, ihm unter Aufhebung des Bescheides vom 03.06.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.10.2016 die Kosten für das leihweise angeschaffte Pflegebett in Höhe von 480,00 Euro zu erstatten.

14

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

15

die Klage abzuweisen.

16

Sie ist der Ansicht, dass die angefochtene Entscheidung rechtmäßig sei. Hierzu verweist sie auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid. Die ablehnende Ent¬scheidung sei auch nicht kausal für das Entstehen der Mietkosten gewesen. Auch sei grundsätzlich nach § 40 SGB XI das Sachleistungsprinzip zu berücksichtigen. Insofern sei die Möglichkeit einer Privatversorgung mit nachfolgender Kostenerstattung ausge¬schlossen.

17

Im Rahmen eines Erörterungstermins am 17.08.2017 haben die Beteiligten übereinstimmend jeweils ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

18

Für die weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt des beigezogenen Verwaltungsvorganges der Beklagten.

19

Entscheidungsgründe:

20

Die Kammer konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) aufgrund des erklärten Einverständnisses der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

21

Die zulässige Klage ist begründet.

22

Der Bescheid der Beklagten 03.06.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.10.2016 ist rechtswidrig und beschwert den Kläger im Sinne von § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Der Beklagte hat es zu Unrecht abgelehnt dem Kläger die Kosten für das leihweise selbstbeschaffte Pflegebett von 480,00 Euro zu erstatten.

23

Gem. § 13 Abs. 3 SGB V besteht ein Kostenerstattungsanspruch bei selbstbeschafften Hilfsmittel im Recht der Krankenversicherung. Diese Vorschrift ist im Bereich der sozialen Pflegeversicherung analog anwendbar (vgl. BSG, Urteil vom 25.01.2017, B 3 P 4/16 R und BSG, Urteil vom 30.10.2001, B 3 KR 2/01 R). Voraussetzung des Kostenerstattungsanspruches aus § 13 Abs. 3 SGB V ist, dass eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht wird oder der Leistungsträger eine Leistung zu Unrecht ablehnt und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. In diesem Fall sind diese Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

24

Bei der beantragten Versorgung mit einem Pflegebett handelte es sich um eine Leistung im Sinn von § 40 Abs. 1 SGB XI. Gem. § 40 Abs. 1 SGB XI besteht bei Pflegebedürftigen grundsätzlich ein Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder dem Pflegebedürftigen eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind

25

Die Notwendigkeit der grundsätzlichen Versorgung mit einem Pflegebett bzw. einem Einlegerahmen für das vorhandene Ehebett im Obergeschoss war im Fall des Klägers unstreitig, da bisher bereits eine Versorgung mit einem Einlegerahmen für das (Ehe)-Bett erfolgte. Die geltend gemachte Versorgung mit einem Pflegebett war auch nicht aufgrund eine doppelten Versorgung ausgeschlossen. Denn das Pflegebett wurde verordnet, da der Kläger vorübergehend das bestehende Bett mit Einlegerahmen nicht nutzen konnte. Insofern hätte die Beklagte den Rahmen für das Bett im Obergeschoss auch abholen können und gegen das Pflegebett fürs Erdgeschoss tauschen. Weiter greift auch der Einwand der Beklagten unter Bezugnahme auf das Urteil des BSG vom 07.10.2010 (B 3 KR 13/09 R) bereits aus tatbestandlichen Gründe nicht durch. Denn der Kläger benötigte das Pflegebett nicht aufgrund einer Besonderheit seines individuellen Wohnumfeldes. Das Erfordernis lag allein in der pflegerischen Situation des Klägers begründet. Entsprechend war der Kläger auch zuvor mit einem Einlegerahmen als Hilfsmittel versorgt worden, welches in Folge der Sprunggelenksfraktur vorübergehend nicht mehr nutzbar war.

26

Eine Ablehnung zu Unrecht im Sinn der Vorschrift erfordert, dass die Ablehnungsentscheidung ergeht und danach die Selbstbeschaffung des Hilfsmittels erfolgt. Dies war hier nicht der Fall. Denn die Beschaffung erfolgte bereits vor der Ablehnungsentscheidung.

27

Jedoch lag eine unaufschiebbare Leistung vor. Eine Leistung ist unaufschiebbar im Sinne der Regelung im Bereich der Leistungen nach dem SGB V, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand. Im Rahmen der analogen Anwendung von § 13 Abs. 3 SGB V im Bereich des Pflegeversicherung muss die Unaufschiebbarkeit so verstanden werden, dass die Leistung so dringend ist, dass unter Berücksichtigung des Pflegebedarfs keine Möglichkeit des zeitlichen Aufschubes bestand. Ohne ein Pflegebett hätte der Kläger sich nicht in sein Haus und die häusliche Pflege zurück begeben können. Ein weiterer Aufenthalt im Krankenhaus (ggf. bis zur Entscheidung der Pflegeversicherung über den Antrag) scheiterte daran, dass das Krankenhaus den Kläger über das erforderliche Maß hinaus nicht stationäre weiter behandeln durfte. Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (BSG, Urteil vom 16.02.2005, B 1 KR 18/03 R). Das bloße Erfordernis von Pflegemaßnahmen ohne therapeutischen Zweck bzw. ohne das Erfordernis des besonderen Mittel eines Krankenhauses für die Behandlung machen eine Krankenhausbehandlung nicht erforderlich im Sinn von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V (vgl. Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 39 SGB V, Rn. 60 m.w.N.).

28

Entsprechend besteht der Kostenerstattungsanspruch in voller Höhe von 480,00 Euro, da ein Zuwarten auf eine Entscheidung der Beklagten nicht weiter möglich war. Die Eiligkeit hätte die Beklagte auch aufgrund der ärztlichen Verordnung erkennen können, ebenso, dass keine doppelte Versorgung vorliegt.

29

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183, 193 SGG.

30

Die Berufung war nicht zuzulassen. Der Berufungsstreitwert gem. § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG wird nicht erreicht. Ein Zulassungsgrund nach § 144 Abs. 2 SGG liegt nicht vor, wenn die Rechtssache hat weder grundsätzliche Bedeutung noch beruht die Entscheidung auf einer Abweichung von der obergerichtlichen Rechtsprechung.
Rechtsgebiet
Pflegeversicherung

Besteht objektiv Betreuungsbedarf, ist bei fehlender Kooperationsbereitschaft des Betroffenen entscheidend, ob durch die Betreuung eine Verbesserung seiner Situation erreicht werden kann

Bundesgerichtshof: Beschluss vom 27.09.2017 – XII ZB 330/17
BGB § 1896 Abs. 2

FamFG § 26

a) Für welche Aufgabenkreise ein Betreuungsbedarf besteht, ist aufgrund der konkreten, gegenwärtigen Lebenssituation des Betroffenen zu beurteilen. Dabei genügt es, wenn ein Handlungsbedarf in dem betreffenden Aufgabenkreis jederzeit auftreten kann (im Anschluss an Senatsbeschlüsse vom 22. März 2017 – XII ZB 260/16 -FamRZ 2017, 995und vom 6. Juli 2016 – XII ZB 131/16 -FamRZ 2016, 1668).

b) An der Erforderlichkeit einer Betreuung kann es im Einzelfall fehlen, wenn der Betroffene jeden Kontakt mit seinem Betreuer verweigert und der Betreuer dadurch handlungsunfähig ist, also eine „Unbetreubarkeit“ vorliegt. Bei der Annahme einer solchen Unbetreubarkeit ist allerdings Zurückhaltung geboten (im Anschluss an Senatsbeschlüsse vom 11. Mai 2016 – XII ZB 363/15 -FamRZ 2016, 1350und vom 28. Januar 2015 – XII ZB 520/14 -FamRZ 2015, 650).

c) § 1896 Abs. 2 Satz 2 BGB lässt die Erforderlichkeit der Betreuung nur bei Vorliegen von konkreten Alternativen entfallen. Die Möglichkeit einer Bevollmächtigung steht der Erforderlichkeit der Betreuung daher nur entgegen, wenn es tatsächlich mindestens eine Person gibt, welcher der Betroffene das für eine Vollmachterteilung erforderliche Vertrauen entgegen bringt und die zur Übernahme der anfallenden Aufgaben als Bevollmächtigter bereit und in der Lage ist (im Anschluss an Senatsbeschluss vom 23. September 2015 – XII ZB 225/15 -FamRZ 2015, 2049).

Der XII. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat am 27. September 2017 durch den Vorsitzenden Richter Dose, die Richter Prof. Dr. Klinkhammer, Schilling und Guhling und die Richterin Dr. Krüger
beschlossen:

Tenor:

Auf die Rechtsbeschwerde des Betroffenen wird unter Zurückweisung seines weitergehenden Rechtsmittels der Beschluss der 2. Zivilkammer des Landgerichts Dresden vom 2. Juni 2017 aufgehoben, soweit das Landgericht die Beschwerde des Betroffenen gegen die Aufhebung der Betreuung für den Aufgabenkreis Vermögenssorge, Gesundheitssorge, Vertretung gegenüber Ämtern, Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern, Geltendmachung von Ansprüchen auf Leistungen aller Art und Entscheidung über Entgegennahme, Öffnen und Anhalten der Post zurückgewiesen hat.

Die Sache wird im Umfang der Aufhebung zur erneuten Behandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Rechtsbeschwerdeverfahrens, an das Landgericht zurückverwiesen.

Wert: 5.000 €

Gründe

I.

1

Der Betroffene wendet sich gegen die Aufhebung der für ihn eingerichteten Betreuung.

2

Für den im Jahre 1990 geborenen Betroffenen wurde mit Beschluss des Amtsgerichts vom 22. März 2016 die Beteiligte zu 1, eine Berufsbetreuerin, zur Betreuerin für den Aufgabenkreis Vermögenssorge, Gesundheitssorge, Wohnungsangelegenheiten, Vertretung gegenüber Ämtern, Behörden, Versicherungen und Renten- und Sozialleistungsträgern, Geltendmachung von Ansprüchen auf Leistungen aller Art sowie Entscheidung über Entgegennahme, Öffnen und Anhalten der Post bestellt und eine Überprüfungsfrist von drei Jahren bestimmt.

3

Nachdem es in der Betreuungsführung wiederholt zu Schwierigkeiten zwischen dem Betroffenen, dessen Mutter (der Beteiligten zu 3) und der Betreuerin kam, hat das Amtsgericht die Betreuung aufgehoben, weil der Betroffene nicht betreuungsfähig sei. Die hiergegen gerichtete Beschwerde des Betroffenen hat das Landgericht zurückgewiesen und die von der Mutter im eigenen Namen eingelegte Beschwerde verworfen.

4

Mit seiner Rechtsbeschwerde wendet sich der Betroffene weiterhin gegen die Aufhebung der Betreuung.

II.

5

Die Rechtsbeschwerde ist nur für den Bereich der Wohnungsangelegenheiten unbegründet. Im Übrigen führt sie zur Aufhebung des angefochtenen Beschlusses, soweit mit diesem die Beschwerde des Betroffenen zurückgewiesen worden ist, und in diesem Umfang zur Zurückverweisung der Sache an das Landgericht.

6

1. Dieses hat seine Entscheidung wie folgt begründet:

7

Für die Bestellung eines Betreuers sei kein Raum, wenn sie keinen Erfolg verspreche. Hiervon sei auszugehen, wenn der Betroffene trotz – oder gerade wegen – einer psychischen Erkrankung die Betreuung und den Kontakt zum Betreuer ablehne und die Betreuung infolgedessen keinerlei Änderung der Situation des Betroffenen herbeizuführen geeignet sei. So liege der Fall hier.

8

Für den Bereich der Gesundheitssorge bestehe zwar Handlungsbedarf, weil durch weitere Diagnostik geklärt werden müsse, welche psychische Erkrankung vorliege. Der Betroffene verweigere jedoch die hierfür notwendige Mitwirkung. Für die Wohnungsangelegenheiten sei derzeit kein Betreuungsbedarf erkennbar. Der Betroffene wohne bei seiner Mutter und habe wie diese nicht den Wunsch nach einer Änderung geäußert. Auch für die Vermögenssorge sei kein Handlungsbedarf ersichtlich. Der Betroffene habe weder Verbindlichkeiten noch sonstige laufende Ausgaben, deren Erfüllung überwacht werden müsse. Allein daraus, dass er über weitere – bereits aufgelöste – Konten verfügt und eine Bareinzahlung getätigt habe, über die er der Betreuerin keine Auskunft erteilt habe, lasse sich ebenso wenig ein Handlungsbedarf herleiten wie aus der Tatsache, dass er nicht in der Lage sei, Kontoauszüge zu sammeln.

9

Für den Bereich der Vertretung gegenüber Ämtern, Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern und die Geltendmachung von Ansprüchen auf Leistungen aller Art bestehe zwar ein erheblicher Regelungsbedarf. Das Verhalten des Betroffenen mache es der Betreuerin jedoch unmöglich, ihre Aufgaben wirksam wahrzunehmen. Der Betroffene verweigere eine Kontaktaufnahme, von der Betreuerin erbetene Unterlagen schicke er ihr nicht zu, außerdem erteile er seiner Mutter parallel Vollmachten, ihn in einzelnen, in den Aufgabenkreis der Betreuerin fallenden Angelegenheiten zu vertreten. Ob das Verhalten des Betroffenen (ausschließlich) krankheitsbedingte Ursachen habe, habe aufgrund seiner Verweigerung einer weiteren Diagnostik nicht geklärt werden können. Nach dem bisherigen Verlauf der Betreuung sei davon auszugehen, dass auch ein anderer Betreuer an der Fehlvorstellung des Betroffenen von der Tätigkeit eines Betreuers und der fehlenden Kooperation scheitern werde.

10

Darüber hinaus sei die Mutter in einzelnen Angelegenheiten tätig geworden. Der Betroffene habe ihr am 24. März 2017 eine auf ein Jahr beschränkte Vollmacht erteilt, wozu er in der Lage sei. Somit sei davon auszugehen, dass derzeit ausreichende Hilfen zur Verfügung stünden.

11

2. Das hält mit Ausnahme der Aufhebung der Betreuung für den Bereich der Wohnungsangelegenheiten der rechtlichen Nachprüfung nicht stand.

12

a) Nach § 1908 d BGB ist die Betreuung aufzuheben, sobald die Voraussetzungen für die Bestellung eines Betreuers entfallen. Hierfür genügt es, wenn eines der die Betreuung begründenden Tatbestandsmerkmale des § 1896 BGB weggefallen ist (vgl. Senatsbeschluss vom 18. November 2015 – XII ZB 16/15 -FamRZ 2016, 291Rn. 8 mwN). Bei seiner Prüfung, ob dies hinsichtlich der für den Betroffenen angeordneten Betreuung zu bejahen ist, geht das Landgericht im Ausgangspunkt zutreffend davon aus, dass eine Betreuung für den angeordneten Aufgabenkreis gemäß § 1896 Abs. 2 BGB erforderlich sein muss. Für welche Aufgabenkreise ein Betreuungsbedarf besteht, ist aufgrund der konkreten, gegenwärtigen Lebenssituation des Betroffenen zu beurteilen. Dabei genügt es, wenn ein Handlungsbedarf in dem betreffenden Aufgabenkreis jederzeit auftreten kann (Senatsbeschlüsse vom 22. März 2017 – XII ZB 260/16 -FamRZ 2017, 995Rn. 7 und vom 6. Juli 2016 – XII ZB 131/16 -FamRZ 2016, 1668Rn. 14 mwN).

13

Trotz bestehenden Handlungsbedarfs kann es an der Erforderlichkeit der Betreuung etwa dann fehlen, wenn die Betreuung – aus welchem Grund auch immer – keinerlei Änderung der Situation des Betroffenen herbeizuführen geeignet ist. Daher kommt die Aufhebung der Betreuung nach der Senatsrechtsprechung dann in Betracht, wenn sich herausstellt, dass der mit der Bestellung des Betreuers erstrebte Erfolg nicht zu erreichen ist, weil der Betreuer seine Aufgaben nicht wirksam wahrnehmen und zum Wohl des Betroffenen nichts bewirken kann. Davon kann im Einzelfall ausgegangen werden, wenn der Betroffene jeden Kontakt mit seinem Betreuer verweigert und der Betreuer dadurch handlungsunfähig ist, also eine „Unbetreubarkeit“ vorliegt. Bei der Annahme einer solchen Unbetreubarkeit ist allerdings Zurückhaltung geboten, zumal die fehlende Bereitschaft, vertrauensvoll mit dem Betreuer zusammenzuarbeiten, Ausdruck der Erkrankung des Betroffenen sein kann. Gerade in diesem Fall kommt die Aufhebung einer Betreuung nur dann in Betracht, wenn es gegenüber den sich für den Betroffenen aus der Krankheit oder Behinderung ergebenden Nachteilen unverhältnismäßig erscheint, die Betreuung aufrechtzuerhalten. Besteht objektiv ein Betreuungsbedarf, ist daher bei fehlender Kooperationsbereitschaft des Betroffenen entscheidend, ob durch die Betreuung eine Verbesserung der Situation des Betroffenen erreicht werden kann. Dabei ist zu berücksichtigen, inwieweit ein Betreuer durch rechtliche Entscheidungen einen für den Betroffenen positiven Einfluss nehmen könnte (Senatsbeschlüsse vom 11. Mai 2016 – XII ZB 363/15 -FamRZ 2016, 1350Rn. 19 mwN und vom 28. Januar 2015 – XII ZB 520/14 -FamRZ 2015, 650Rn. 11 ff. mwN).

14

Es ist die Aufgabe des Betreuungsgerichts, auch bei schwierigen Betroffenenpersönlichkeiten durch den die Betreuung anordnenden Beschluss geeignete Rahmenbedingungen für eine erfolgreiche rechtliche Betreuung zu schaffen. Deshalb muss das Betreuungsgericht bei der Betreuerauswahl Bedacht darauf nehmen, dass für Betroffene mit schwieriger Persönlichkeit ein Betreuer bestellt wird, der dieser Herausforderung mit Sachkunde und Erfahrung begegnen kann. Gegebenenfalls ist auch ein Betreuerwechsel erforderlich, um eine Person zu bestellen, die Zugang zum Betroffenen findet (Senatsbeschluss vom 28. Januar 2015 – XII ZB 520/14 -FamRZ 2015, 650Rn. 15).

15

b) Bei Anlegung dieser Maßstäbe hat das Landgericht das Fehlen der Tatbestandsvoraussetzungen einer Betreuerbestellung für den Betroffenen im Wesentlichen zu Unrecht verneint.

16

aa) Rechtlich nicht zu beanstanden ist allerdings, dass das Landgericht keinen ausreichenden Handlungsbedarf für den Bereich der Wohnungsangelegenheiten gesehen hat. Dass ein solcher auftreten kann, ist nach den getroffenen Feststellungen nicht absehbar und wird von der Rechtsbeschwerde auch nicht dargelegt.

17

Nicht tragfähig ist hingegen die Begründung des Landgerichts, weshalb es auch für den Bereich der Vermögenssorge an einem Handlungsbedarf fehlen soll. Im Zusammenhang mit dem Bereich der Geltendmachung von Ansprüchen aller Art geht auch das Landgericht von einem erheblichen Regelungsbedarf aus. Die Einkommenssituation des Betroffenen ist ungeklärt, nach erfolgreicher Geltendmachung von Ansprüchen wird die Verwendung der eingehenden Gelder zu regeln sein. Mithin kann sich ein Handlungsbedarf insoweit jederzeit ergeben. Dass der Betroffene sich nicht zu verschulden droht, kann gegen die Notwendigkeit eines Einwilligungsvorbehalts nach § 1903 BGB sprechen, beseitigt aber nicht einen rechtlichen Regelungsbedarf für die Vermögenssorge im Übrigen.

18

Soweit es die weiteren bislang von der Betreuung umfassten Bereiche anbelangt, hat das Landgericht einen Handlungsbedarf ausdrücklich und rechtlich zutreffend bejaht.

19

bb) Mit Erfolg wendet sich die Rechtsbeschwerde dagegen, dass das Landgericht von einer „Unbetreubarkeit“ des Betroffenen ausgegangen ist. Bei seiner entsprechenden Annahme hat das Landgericht den Verfahrensstoff nicht ausgeschöpft und dadurch gegen seine aus dem Amtsermittlungsgrundsatz des § 26 FamFG folgende Pflicht verstoßen.

20

Wie die Rechtsbeschwerde zutreffend darlegt, hatte das Amtsgericht im Zuge seiner Prüfung, ob die Betreuung aufzuheben sei, eine andere Berufsbetreuerin um Stellungnahme gebeten, ob sie zur Übernahme der Betreuung bereit sei. Diese hatte nach einem persönlichen Gespräch mit dem Betroffenen ausgeführt, der Betroffene wisse sehr genau, welche Hilfen er von einem Betreuer erwarten könne und welche nicht. Alle vom Betroffenen geschilderten Probleme könnten besprochen und geregelt werden. Obwohl diese Berufsbetreuerin ersichtlich ohne Probleme in Kontakt mit dem Betroffenen treten und ein ausführliches Gespräch führen konnte, hat das Landgericht ohne Erwähnung dieses Umstandes die Sinnhaftigkeit eines Betreuerwechsels verneint. Das war rechtsfehlerhaft.

21

cc) Anders als das Landgericht meint, steht der Betreuung auch nicht § 1896 Abs. 2 Satz 2 BGB entgegen. Diese Norm lässt die Erforderlichkeit der Betreuung nur bei Vorliegen von konkreten Alternativen entfallen. Daher sind das Vorliegen der Geschäftsfähigkeit des Betroffenen und die damit einhergehende rechtliche Möglichkeit der Bevollmächtigung nicht ausreichend. Vielmehr muss es auch tatsächlich mindestens eine Person geben, welcher der Betroffene das für eine Vollmachterteilung erforderliche Vertrauen entgegen bringt und die zur Übernahme der anfallenden Aufgaben als Bevollmächtigter bereit und in der Lage ist (Senatsbeschluss vom 23. September 2015 – XII ZB 225/15 -FamRZ 2015, 2049Rn. 13). Wie die Rechtsbeschwerde mit Recht geltend macht, ist das bei der Mutter des Betroffenen nicht der Fall.

22

Eine Vollmacht, die die Mutter zu einem rechtlichen Tätigwerden in dem Umfang ermächtigen würde, in dem es einer Betreuung bedürfte, hat der Betroffene bislang nicht erteilt. Die vom Landgericht angesprochene Vollmacht vom 24. März 2017 bezieht sich allein auf die „Angelegenheiten im Zusammenhang mit der Organisation der Betreuung“ und soll die Mutter ersichtlich lediglich legitimieren, für den Betroffenen gegenüber der Betreuerin und dem Betreuungsgericht tätig zu werden. Die Mutter des Betroffenen hat zudem ausdrücklich gegenüber der Betreuungsbehörde abgelehnt, sich bevollmächtigen zu lassen, und ihrerseits nicht zuletzt durch die (verworfene) Beschwerde gegen die Aufhebung der Betreuung darauf gedrungen, dass ein familienfremder Berufsbetreuer für den Betroffenen tätig wird.

23

3. Von einer weiteren Begründung der Entscheidung wird abgesehen, weil sie nicht geeignet wäre, zur Klärung von Rechtsfragen grundsätzlicher Bedeutung, zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung beizutragen ( § 74 Abs. 7 FamFG ).

Vorschriften
§ 1908 d BGB, § 1896 BGB, § 1896 Abs. 2 BGB, § 1903 BGB, § 26 FamFG, § 1896 Abs. 2 Satz 2 BGB, § 74 Abs. 7 FamFG

Keine Sachleistung für im Ausland lebende Rentner aus der privaten Pflegeversicherung

Sozialgericht Düsseldorf: Urteil vom 16.07.2017 – S 5 P 281/13
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
Sozialgericht Düsseldorf

S 5 P 281/13

Tenor:

Die Klage abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

1

Tatbestand:

2

Der Kläger ist Rentner und lebt dauerhaft in Spanien. Er ist bei der Beklagten privat pflegepflichtversichert (Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung -Bedingungsteil MB/PPV 2017-, im Tarif PVN -versicherte Personen ohne Anspruch auf Beihilfe-). Der Kläger begehrt die Feststellung, dass er gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung von Sachleistungen in Spanien hat.

3

Hierzu wandte er sich mit Schreiben vom 02.09.2013 an die Beklagte und bat diese zu bestätigen, dass er im Versicherungsfall nach dem Tarif PVN Pflegesachleistung im europäischen Ausland erhalten werde. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im Urteil vom 28.09.2006, Az. B 3 P 3/05 R, erhielten beihilfeberechtigte Personen im Tarif PVB Leistungen nach den gleichen Grundsätzen wie bei Pflegebedürftigkeit im Inland. Eine Ungleichbehandlung im Tarif PVN sei sachlich nicht gerechtfertigt.

4

Die Beklagte teilte dem Kläger durch Schreiben 06.09.2013 mit, bei anerkannter Pflegebedürftigkeit würde Personen, die ihren Wohnsitz in einem Land des Europäischen Wirtschaftsraumes bzw. in die Schweiz verlegt haben, Pflegegeldzahlung geleistet und damit ins Ausland transferiert. Demgegenüber sei eine Erstattung von Sachleistungen (z.B. von Rechnungen eines Pflegedienstes, Hilfsmittelrechnungen oder Pflegeheimrechnungen) in diesem Fall nicht möglich. Die Leistungsunterscheidung zu Versicherten in Deutschland beruhe auf den Artikeln 19 Abs. 1 Buchst. a und 25 Abs. 1 Buchst. a der Verordnung 1408/71 der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft (EWG). Danach stünden Arbeitnehmern und Selbstständigen Leistungen des europäischen Staates zu, indem sie sich aufhalten. Nach dem Urteil des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) vom 05.03.1998, Rechtssache C -160/96 (Molenaar- Urteil), bestünden für Versicherte in der sozialen Pflegeversicherung bei ständigem Wohnsitz im europäischen Ausland ein Pflegegeldanspruch weiter. Dem habe die private Pflegepflichtversicherung sich angeschlossen. Nach dieser Entscheidung seien für Arbeitnehmer und Selbstständige im europäischen Ausland nur Pflegegeld- und Rentenbeitragszahlungen möglich. Dies gelte auch für Rentner, die Arbeitnehmer oder selbstständig waren.

5

Der Kläger vertrat weiter die Auffassung, Anspruch auf Erstattung von Pflegesachleistungen nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.09.2006 zu haben, weil das Gericht ausgeführt habe, dass die dortigen Grundsätze in Bezug auf Sachleistungen nicht nur für Beamte mit entsprechendem Versorgungssystem, sondern auch für diesen gleichgestellten Personen gelte. Anderenfalls läge ein Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitsgrundsatz nach Art. 3 Grundgesetz (GG) vor. Entsprechend habe die Beklagte ihren Tarif anzupassen.

6

In einem weiteren Schreiben vom 28.11.2013 verwies die Beklagte erneut auf die Bestimmungen der VO 1408/71 der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft (EWG). Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.09.2006, Az. B 3 P 3/05, trage nur dem Umstand Rechnung, dass die zitierten Bestimmungen in der VO 1408/71 (EWG) aufgrund eines für Deutschland geltenden Vorbehalts nicht für solche und gleichgestellte Personen gelte, die gegenüber einem Versorgungssystem für Beamte in Bezug auf Sachleistungen anspruchsberechtigt und nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Von daher sei im Tarif PVN weiterhin nur die Zahlung von Pflegegeld möglich.

7

Am 09.12.2013 hat der Kläger Klage erhoben.

8

Der Kläger wiederholt sein Vorbringen aus dem vorgerichtlichen Verfahren. Er vertritt unter anderem die Auffassung, die Beklagte müsse dem oben genannten Urteil des Bundessozialgerichts auch im Tarif PVN Rechnung tragen, da auch die dort privat pflegepflichtversicherten Personen keine Versicherten der gesetzlichen Pflegeversicherung seien, so dass es sich um gleichgestellte Personen nach dem Tarif PVB handele. Im Falle seiner Pflegebedürftigkeit hätte er sonst gravierende finanzielle Nachteile zu erwarten, die seine gesamte Lebensplanung, sich im südlichen Europa aus gesundheitlichen Gründen aufzuhalten, negativ beeinflussten. Ein anderes privates Pflegepflichtversicherungsunternehmen habe seiner dort versicherten Ehefrau die Umsetzung des Urteils des BSG im Tarif PVN bestätigt. Der Kläger sieht weiterhin einen Verstoß gegen Art. 3 GG und sieht sich, sollte die Beklagte sich weiterhin weigern, Pflegesachleistung zu erstatten, in seiner freien Entfaltung seiner Persönlichkeit und Freizügigkeit beeinträchtigt. Die Sachleistung hätte den doppelten Wert im Vergleich zum Pflegegeld. Die Auffassung der Beklagte widerspreche dem Solidaritätsgedanken der sozialen Pflegeversicherung und lasse eine Absicherung des versicherten Risikos nicht mehr zu. Zur Stützung seines Vorbringens überreicht er in Kopie die Verfassungsbeschwerde hinsichtlich der Verfassungsgemäßheit von § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI vom 17.09.2013. Ferner macht der Kläger geltend, er sei gegenwärtig zwar nicht pflegebedürftig, der Fall könnte jedoch durch unvorhersehbare Ereignisse in seinem Alter jederzeit eintreten.

9

Der Kläger beantragt nach seinem erkennbaren Interesse,

10

festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, auch bei einem dauernden Auslandsaufenthalt in Spanien die Kosten für Pflegesachleistungen zu erstatten.

11

Die Beklagte beantragt,

12

die Klage abzuweisen.

13

Sie hält die Klage für unzulässig, der Kläger sei nicht pflegebedürftig und begehre lediglich die abstrakte Feststellung, so dass es am Feststellungsinteresse mangele.

14

Die Klage sei jedoch auch unbegründet.

15

Die Beklagte habe den Kläger mit Schreiben vom 28. 2013 06.09.2013 mitgeteilt, dass sie bei Wohnsitzverlegung in ein Land des europäischen Wirtschaftsraumes bzw. in die Schweiz und Vorliegen der Voraussetzungen Pflegegeld- und Rentenbeitragszahlungen leisten werde, insofern habe sie ihre Versicherungsbedingungen noch nicht angepasst. Sachleistungen seien dagegen nach § 5 Abs. 1 Buchst. a MB/PPV, der § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI entspreche, ausgeschlossen, solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten. Nach den Art. 19 Abs. 1 Buchst. a und b, 25 Abs. 1a und b, 28 Abs. 1a und b der VO 1408/71 erhielten Arbeitnehmer, Selbstständige, Rentner und Arbeitslose bei Vorliegen der Voraussetzungen Sachleistungen vom Wohnortsozialversicherungsträger für Rechnung des zuständigen Trägers. Die Entscheidung des BSG im Urteil vom 28.09.2006 betreffe Ruhestandsbeamte, da sie nicht, aufgrund eines Deutschland betreffenden Vorbehalts, auf Sachleistungen des Sozialversicherungsträgers am Wohnort verwiesen werden könnten. Als Rentner unterfalle der Kläger nicht diesem Personenkreis. Ein Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz sei nicht gegeben, da es sich nicht um gleiche Sachverhalte handele. Das Versorgungssystem für Beamte stelle einen anderen Sachverhalt dar, der auf den Kläger nicht zuträfe. Dieser Auffassung würde von der Aufsichtsbehörde BaFin geteilt. Mittlerweile habe auch das Versicherungsunternehmen gegenüber der Ehefrau des Klägers klargestellt, dass es keine Sachleistungen ins Ausland erbringt.

16

Wegen der weiteren Einzelheiten hinsichtlich des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte vollinhaltlich verwiesen.

17

Entscheidungsgründe:

18

Die Klage ist als Feststellungsklage gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1. Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Die Kammer bejaht das Feststellungsinteresse im vorliegenden Fall. Der Kläger hat mit Blick auf sein Alter als Rentner aber auch hinsichtlich der Unwägbarkeiten, ob und wann er pflegebedürftig wird, ein Feststellungsinteresse hinsichtlich der Frage, ob ihm die Beklagte bei dauernden Auslandsaufenthalt Sachleistungen im Versicherungsfall. Zu erstatten hat.

19

Die Klage ist jedoch unbegründet.

20

Die Beklagte hat es mit zutreffender Begründung abgelehnt, dem Kläger die Erstattung von Pflegesachleistungen in das europäische Ausland, hier Spanien, zuzusagen.

21

Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 28.09.2006, Az. B 3 P 3/05, für den Kläger nicht einschlägig ist. Der Kläger geht offensichtlich rechtsirrig davon aus, dass er zu dem im Urteil erwähnten „gleichgestellten Personenkreis“ zählt, weil er nicht Mitglied der gesetzlichen Pflegeversicherung ist. Dies ist jedoch unzutreffend. Die Formulierung des „gleichgestellten Personenkreis“ bezieht sich auf solche Personen, die wie Beamte in einem Versorgungssystem für Beamte versichert sind. Allein für Beamte und hinsichtlich des Versorgungssystems für Beamte gleichgestellte Personen ist das Urteil insofern von Relevanz und nicht für sämtliche privat pflegepflichtversicherten Personen, wie es fälschlicherweise der Kläger sieht. Damit liegt ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG nicht vor. Art 3 Abs.1 GG gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Demgemäß ist dieses Grundrecht vor allem dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (vgl. hierzu BVerfGE 71, 146, 154f m.w.N.). Maßgeblicher Bezugspunkt für die Prüfung eines Verstoßes gegen den allgemeinen Gleichheitssatz ist also die Frage, ob eine Personengruppe gegenüber einer anderen ohne hinreichenden sachlichen Grund unterschiedlich behandelt wird (BVerfGE 78, 232,247). Wie die Beklagten zutreffend ausgeführt hat, liegen bei Ruhestandsbeamten und diesen gleichgestellte Personen, die in einem System für Beamte versichert sind, gewichtige Unterschiede hinsichtlich der zu erbringenden Leistungen gegenüber den sonstigen privat oder gesetzlich pflegepflichtversichert Personen vor. Auf die Ausführungen im Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.09.2006 und in den Schriftsätzen der Beklagten wird insoweit Bezug genommen.

22

Der Leistungsumfang der privaten Krankenversicherungsunternehmen bestimmt sich hinsichtlich der Pflegeversicherung nach § 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI. Danach muss der Vertrag über die private Pflegeversicherung ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang im Leistungen des Vierten Kapitels des SGB XI gleichwertig sind, wobei nach S. 3 der Vorschrift an die Stelle der Sachleistungen eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattung tritt.

23

Dementsprechend erhalten aus der privaten Pflegepflichtversicherung auch die Versicherten, die ihren Wohnsitz oder ständigen Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der EU, des EWR oder der Schweiz haben, Leistungen wie gesetzlich Versicherte. Insofern hat sich auch keine Änderung durch die VO 883/2004, die die VO 1408/71 abgelöst hat und die das Risiko der Pflegebedürftigkeit in Art. 34 ausdrücklich erfasst, ergeben. Daraus folgt, dass das Pflegegeld nach § 4 Abs. 2 MB/PPV 2017 uneingeschränkt an Versicherte mit Wohnsitz im EU-Ausland zu transferieren ist. Es liegt damit eine Ausnahme gegenüber dem grundsätzlichen Ruhen der Leistungspflicht nach § 5 Abs. 1a S. 1 MB/PPV 2017 vor. Diesen Leistungsanspruch hat die Beklagte auch ausdrücklich anerkannt. Demgegenüber ist ein Anspruch auf Pflegesachleistungen, bzw. auf den entsprechenden Erstattungsanspruch, nicht exportfähig. Wie der EuGH in seinem Urteil vom 16.07.2009, Rechtssache C-208/07 (Chamier-Glisczinski), bestätigt hat, werden Sachleistungen grundsätzlich nur nach den Vorschriften des Wohnortstaates auf Rechnung des Leistungsträgers im Rahmen der Sachleistungsaushilfe erbracht. Für den Fall, dass der Wohnortstaates entsprechende Leistungen nicht vorsieht, können diese Leistungen nicht vom Versicherungsträger beansprucht werden (vergleiche dazu KassKomm/Leitherer § 34 SGB XI Rn. 7 m.w.N.).

24

Ein Verstoß gegen Grundrechte ist damit nicht gegeben. Dies gilt insbesondere für Art. 3 Abs. 1 GG. Das dem Art. 3 Abs. 1 Gesetz innewohnende Willkürverbot (vgl. BVerfGE 97, 271, 291) ist nicht verletzt. Als sachlicher Grund für die Leistungsbegrenzung der Pflegesachleistungen sind die auf das Inland begrenzten Kontrollmöglichkeiten der Leistungsvoraussetzungen sowie die Qualitätskontrolle zu nennen (vergleiche dazu a.a.O. Rn. 6).

25

Soweit der Kläger sich in seiner Freizügigkeit beeinträchtigt sieht, ist darauf hinzuweisen dass Art. 11 GG allein die Freizügigkeit innerhalb der Bundesrepublik Deutschland schützt. Die Begründung eines dauernden Aufenthaltes in einem Mitgliedstaat der EU kann hinsichtlich der sozialen Absicherung Vorteile, aber auch Nachteile mit sich bringen, die der Betroffene hinzunehmen hat, wenn, wie hier der Fall, europarechtliche Vorschriften nicht verletzt werden.

26

Anlass, das Verfahren zur Einholung einer Vorabentscheidung des EuGH auszusetzen, sieht die Kammer nicht. Die rechtserheblichen Fragen des Europarechts sind insoweit geklärt.

27

Die Klage konnte damit keinen Erfolg haben.

28

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG
Rechtsgebiet
Pflegeversicherung

Das Landesblindengeld ist bei der Beitragsbemessung für die freiwillige gesetzliche Krankenversicherung nicht zu berücksichtigen

Sozialgericht Mainz: Urteil vom 11.07.2017 – S 14 KR 197/17
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
Sozialgericht Mainz

Urt. v. 11.07.2017

Az.: S 14 KR 197/17

Tenor:

Der Bescheid der Beklagten vom 17. Januar 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. März 2017 wird betreffend den Krankenversicherungsbeitrag für Dezember 2016 aufgeboben und ab Januar 2017 insoweit abgeändert als der monatliche Krankenversicherungsbeitrag auf 299,57 Euro festgesetzt wird. Der Bescheid der Beklagten vom 20. Januar 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. März 2017 wird aufgehoben.
Die Beklagte hat der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Die Zuziehung eines Rechtsanwalts oder sonstigen Bevollmächtigten im Vorverfahren war notwendig.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Berücksichtigung des Landesblindengeldes bei den Krankenversicherungsbeiträgen.

Die Klägerin ist als Physiotherapeutin bei der Beklagten gegen das Risiko der Krankheit freiwillig versichert. Sie übersandte am 12. November 2015 den Einkommenssteuerbescheid 2014. Daraus ergab sich ein Bruttoeinkommen in Höhe von 27.024 Euro.

In einer Einkommensauskunft, die am 9. September 2016 bei der Beklagten einging, gab die Klägerin neben den Jahreseinkommen wie im Einkommenssteuerbescheid ausgewiesen Versorgungsbezüge in Höhe von 529,50 Euro an. Daraufhin forderte die Beklagte mit Schreiben vom 14. September 2016 den Versorgungsbezugsbescheid an. Mit Schreiben vom 23. September 2016 forderte die Beklagte den Blindengeldbescheid an.

Mit einem Schreiben, das bei der Beklagten am 12. Oktober 2016 einging, teilte die Klägerin mit, dass der Steuerbescheid für 2015 noch nicht vorliege. Sie übersandte eine Liste der Einnahmen bis zum 31. September 2016 mit einer Gesamtsumme von 20.133,90 Euro.

Mit Schreiben vom 9. November 2016 forderte die Beklagte erneut den Blindengeldbescheid an und kündigte an, im Falle der Nichtvorlage den Beitrag aus einem monatlichen Einkommen von 4.237,50 Euro, d.h. der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze, zu berechnen.

Die Klägerin antwortete mit Schreiben, das am 14. November 2016 bei der Beklagten einging, nach Rücksprache mit dem Deutschen Blinden- und Sehbehindertenverband sei Blindengeld nicht anrechenbar. Mit weiterem Schreiben, das am 16. November 2016 bei der Beklagten einging, übersandte sie einen Bescheid der Kreisverwaltung Mainz-Bingen vom 13. Januar 1997, wonach die Klägerin zum Ausgleich der durch die Blindheit bedingten Mehraufwendungen Blindengeld nach dem Landesblindengeldgesetz in Höhe von monatlich 529,50 Euro erhält.

Mit Schreiben, das am 14. Dezember 2016 bei der Beklagten einging, übersandte die Klägerin den Einkommenssteuerbescheid für das Jahr 2015, der für sie ein Bruttoeinkommen von 23.807 Euro auswies.

Mit Bescheid vom 29. Dezember 2016 berechnete die Beklagte den monatlichen Krankenversicherungsbeitrag ab 1. Dezember 2016 aus 4.237,50 Euro (= monatliche Beitragsbemessungsgrenze) und legte ihn auf 639,86 Euro fest. Als Grund hierfür gab die Beklagte die fehlende Einreichung von Unterlagen an.

Nach einer Vorsprache des Ehemanns der Klägerin bei der Beklagten legte diese am 5. Januar 2017 Widerspruch gegen den Bescheid ein und legte den Steuerbescheid 2015 vor.

Mit Schreiben vom 12. Januar 2017 forderte die Beklagte erneut einen aktuellen Bescheid zum Landesblindengeld sowie einen Nachweis für die Höhe des Zuflusses an. In einer ergänzenden E-Mail vom 17. Januar 2017 erläuterte die Beklagte, dass der vorliegende Blindengeldbescheid sehr alt sei, und man einen Nachweis der aktuellen Höhe benötige. Sie erläutert, dass nach den Beitragsverfahrensgrundsätzen Selbstzahler das Blindengeld bei der Beitragsbemessung zu berücksichtigen sei.

Mit Bescheid vom 17. Januar 2017 ersetzte die Beklagte den „bisherigen Bescheid“ und legte den Krankenversicherungsbeitrag für den Dezember 2016 und Januar 2017 auf 420,01 Euro und ab Februar 2017 auf 379,59 Euro fest. Für die Berechnung der Beiträge ab Dezember 2016 habe man den Einkommenssteuerbescheid 2014 und den Blindengeldbescheid vom 13. Januar 1997 zu Grunde gelegt.

Mit weiterem Bescheid vom 20. Januar 2017 legt die Beklagte den Krankenversicherungsbeitrag ab Januar 2017 auf 420,01 Euro fest.

Mit Schreiben vom 24. Januar 2017 bestellte sich der Klägervertreter und wies auf ein Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26. Januar 2016 (L 11 KR 888/15) hin.

Gegen den Bescheid vom 17. Januar 2017 und gegen den Bescheid vom 20. Januar 2017 legte die Klägerin am 15. Februar 2017 Widerspruch ein.

Sie beanstandet, dass nicht der Einkommenssteuerbescheid von 2015 sondern derjenige von 2014 zu Grunde gelegt worden sei.

Die Beklagte wies den Widerspruch gegen die Bescheide vom 29. Dezember 2016, 17. Januar 2017 und 20. Januar 2017 mit Widerspruchsbescheid vom 28. März 2017 als unbegründet zurück.

Die Klägerin hat am 25. April 2017 Klage erhoben. Sie vertieft ihre Argumente aus dem Verwaltungsverfahren. Sie übersendet ein Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts (L 5 KR 313/15) und das Anerkenntnis einer Krankenkasse in einem anderen Verfahren.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

den Bescheid der Beklagten vom 29. Dezember 2016 sowie der Folgebescheide in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. März 2017 den Krankenkassenbeitrag der Klägerin ohne Berücksichtigung des ihr monatlich gewährten Landesblindengeldes zu bemessen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich auf den Inhalt der Verwaltungsakte und ihres Widerspruchsbescheids.

Mit Schriftsätzen vom 20. Juni 2017 und 21. Juni 2017 haben die Beteiligten jeweils ihr Einverständnis zur Entscheidung des Rechtsstreits durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der Entscheidung vorgelegen haben.

Entscheidungsgründe

Das Gericht hat ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden, nachdem sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 SGG).

Die Klage ist als isolierte Anfechtungsklage im Sinne einer reinen Bescheidände- rung (§ 54 Abs. 1 S. 1 SGG) zulässig.

Das Begehren der Klägerin ist allein auf die Nichtberücksichtigung des Blindengeldes bei der Beitragsbemessung gerichtet. Das Gericht hat zu diesem Zweck das Einkommen anhand des letztbekannten Einkommenssteuerbescheids zu berücksichtigen.

Streitgegenstand sind nach dem Klageantrag allein die Krankenversicherungsbeiträge und nicht die Pflegeversicherungsbeiträge. Dies ist auch zutreffend, da die Beklagte in ihrem Widerspruchsbescheid keine Entscheidung über die Pflegeversicherungsbeiträge im Namen der Pflegekasse der A., die der Widerspruchsausschuss nach § 10 der Satzung der Pflegekasse der A. zu treffen hatte, getroffen hat. Dies hätte der ausdrücklichen Erwähnung bedurft. Der Widerspruchsausschuss wollte, so der Wortlaut des Bescheids, allein gemäß § 29 Satzung A. handeln. Der Widerspruch, der am 5. Januar 2017 einging, ist jedoch nicht auf Krankenversicherungsbeiträge beschränkt, so dass der Widerspruchsausschuss hier noch eine Entscheidung im Auftrag der Pflegekasse zu treffen haben wird. Der Widerspruchsausschuss der Beklagten hat im Widerspruchsbescheid vom 28. März 2017 zutreffend erkannt, dass die Bescheide vom 17. und 20. Januar 2017 nach § 86 SGG Gegenstand des Vorverfahrens wurden und der Bescheid vom 17. Januar 2017 den Bescheid vom 29. Dezember 2016 vollständig „auf andere Weise“ erledigt hat (§ 39 Abs. 2 SGB X). Streitgegenständlich ist daher zumindest für den Monat Dezember 2016 der Bescheid vom 17. Januar 2017 und der Bescheid vom 20. Januar 2017, wobei zu prüfen ist, ob dieser den Bescheid vom 17. Januar 2017 seinerseits ab Januar 2017 „auf andere Weise“ erledigt hat (§ 39 Abs. 2 SGB X). Warum die ausreichend im Sozialverwaltungsrecht geschulten Mitarbeiter der Beklagten regelmäßig nicht die zutreffende Rechtsbehelfsbelehrung geben sondern wie auch hier stets auf einen möglichen Telefonkontakt verweisen wollen und dadurch die Versicherten zu sinnlosen Widerspruchsschreiben bringen, ist für die erkennende Kammer nicht nachvollziehbar.

Die Klage ist begründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 17. Januar 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. März 2017 ist im Umfang des Tenors rechtswidrig und verletzt die Klägerin insoweit in ihren Rechten. Das Gericht hatte ihn daher insoweit abzuändern.

Bei dem Bescheid der Beklagten vom 17. Januar 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. März 2017 handelt es sich um einen Änderungsbescheid zum Bescheid vom 29. Dezember 2016. Diese Änderung kann sich auf § 44 Abs. 1 S. 1 SGB X stützen.

Der Bescheid ist formell rechtmäßig. Die Beklagte musste die Klägerin nicht anhören. Sie hat zwar zutreffend im Widerspruchsbescheid erkannt, dass die Klägerin vor Erlass des Bescheides nach § 24 Abs. 1 SGB X anzuhören gewesen wäre, da kein Ausnahmefall des § 24 abs. 2 SGB X vorlag. Insbesondere wurde auch zu Ungunsten von Angaben der Klägerin abgewichen, da nicht der Einkommenssteuerbescheid 2015 sondern der Einkommenssteuerbescheid 2014 der Beitragsberechnung im Januar 2017 zu Grunde lag. Durch den Widerspruch der Klägerin, in dem sie sich mit allen wesentlichen Aspekten auseinandersetzte, ist jedoch eine Heilung i.S.d. § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X eingetreten.

Der Bescheid ist materiell rechtswidrig und war daher teilweise aufzuheben bzw. abzuändern.

Nach § 44 Abs. 1 S. 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind.

Der Bescheid vom 29. Dezember 2016 war rechtswidrig. Die Beklagte durfte ihn nicht auf § 240 Satz 2 zweiter HS SGB V stützen. Danach gilt als beitragspflichtige Einnahme für den Kalendertag der dreißigste Teil der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze (§ 223), sofern und solange Mitglieder Nachweise über die beitragspflichtigen Einnahmen auf Verlangen der Krankenkasse nicht vorlegen. Die Klägerin hatte jedoch bis zum 29. Dezember 2016 alle notwendigen Nachweise vorgelegt. Sie hatte sowohl den Einkommenssteuerbescheid 2015 als auch den Bescheid aus 1997 über Blindengeld, dessen Höhe die Beklagte im Übrigen auch aus dem Landesblindengeldgesetz Rheinland-Pfalz ersehen konnte, vorgelegt.

Die Beklagte hat daher zu Recht den Bescheid vom 29. Dezember 2016 durch Bescheid vom 17. Januar 2017 aufgehoben und eine korrigierte Entscheidung über die Höhe des monatlichen Krankenversicherungsbeitrags getroffen.

Die Korrektur der Höhe des Krankenversicherungsbeitrags war jedoch insoweit rechtswidrig und aufzuheben, als sie es für Dezember 2016 nicht bei der Aufhebung belassen hat. Dies stellt einen Verstoß gegen § 6 Abs. 6 i.V.m § 7 Abs. 7 Satz 3, 4 Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler dar, wonach die Neuregelung frühestens ab Beginn des auf die Ausfertigung des aktuellen Einkommenssteuerbescheids folgenden Monats möglich ist. Dies war, da der aktuelle Einkommenssteuerbescheid 2015 vom 9. Dezember 2016 datiert, der 1. Januar 2017. Das Gericht geht davon aus, dass die Beitragshöhe für Dezember 2016 nach voriger Bescheidlage unter 420,01 Euro liegt und insofern in der Aufhebung keine reformatio in peius liegen kann.

Die Korrektur der Höhe des monatlichen Krankenversicherungsbeitrags ab Januar 2017 war insoweit rechtswidrig und abzuändern, als sie 299,57 Euro überstieg Die Klägerin ist als freiwilliges Mitglied der Beklagten beitragspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 223 SGB V). Gemäß § 240 Abs. 1 Satz 1 SGB V bzw. § 57 Abs. 4 SGB XI i.V.m. § 240 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird die Beitragsbemessung für freiwillige Mitglieder einheitlich durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen geregelt. Dabei ist sicherzustellen, dass die Beitragsbelastung die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwilligen Mitglieds berücksichtigt (Satz 2, 1. Halbsatz). Nach § 3 Abs. 1 der vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen erlassenen Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler vom 27. Oktober 2008, zuletzt geändert am 10. Dezember 2014sind beitragspflichtige Einnahmen das Arbeitsentgelt, das Arbeitseinkommen, der Zahlbetrag der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, der Zahlbetrag der Versorgungsbezüge sowie alle Einnahmen und Geldmittel, die für den Lebensunterhalt verbraucht werden oder verbraucht werden können, ohne Rücksicht auf die steuerliche Behandlung. Zu berücksichtigen sind auch Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (§ 3 Abs. 1b der Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler). Nach § 5 Abs.1 und 2 der Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler werden die beitragspflichtigen Einnahmen jeweils dem Monat der Mitgliedschaft, für den Beiträge zu zahlen sind, zugeordnet (Beitragsmonat). Das Arbeitseinkommen und Einkünfte aus Vermietung/Verpachtung sind dem jeweiligen Beitragsmonat mit einem Zwölftel des aus dem vorliegenden aktuellen Einkommensteuerbescheid zu entnehmenden Jahresbetrags zuzuordnen. Die Einnahmen sind nach § 3 Abs. 1 Satz 3 der Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten abzugrenzen; eine die beitragspflichtigen Einnahmen mindernde Berücksichtigung von Zwecksetzungen einzelner Einnahmen findet nicht statt (vgl. auch Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03. Dezember 2015 – L 5 KR 84/15 -, Rn. 13, […]). Nach § 6 Abs. 3 Satz 3 Nr. 1 Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler erfolgt der Nachweis von Arbeitseinkommen durch den aktuellen Einkommenssteuerbescheid. Nach § 6 Abs. 6 i.V.m § 7 Abs. 7 Satz 3, 4 Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler ist der neue Einkommenssteuerbescheid ab Beginn des auf die Ausfertigung folgenden Monats heranzuziehen, wenn sich nicht durch Berücksichtigung im auf die Vorlage folgenden Monat eine günstigere Beitragsbemessung ergäbe.

Nach diesem Maßstab ist zunächst ein Zwölftes des Bruttojahreseinkommens, wie im Einkommenssteuerbescheid 2015 festgestellt, als Bemessungsgrundlage für den monatlichen Krankenversicherungsbeitrag ab Januar 2017 zu berücksichtigen. Pro Monat ergibt sich aus dem Einkommenssteuerbescheid 2015 ein Einkommen von 1.983,92 Euro, so dass der monatliche Beitrag bei einem Beitragssatz von 15,1 Prozent (14 Prozent + 1,1 Prozent Zusatzbeitrag) 299,57 Euro beträgt. Die Klägerin hat den Einkommenssteuerbescheid 2015 vom 9. Dezember 2016 am 14. Dezember 2016 bei der Beklagten eingereicht. Dieser weist mit einem Jahreseinkommen von 23.807 Euro einen niedrigeren Wert aus, so dass die Berücksichtigung ab Januar 2017 zu erfolgen hatte.

Das von der Klägerin bezogene Blindengeld war nicht bei der Beitragsbemessung zu berücksichtigen.

Die Regelungen der Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler bieten zwar grundsätzlich eine hinreichende Rechtsgrundlage für die Beitragsfestsetzung gegenüber freiwillig Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (BSG 19.12.2012, B 12 KR 20/11 R) und verstoßen auch nicht gegen Verfassungsrecht (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 26. Januar 2016 L – 11 KR 888/15 – […] Rn. 28). Dies umfasst jedoch nicht zwingend alle Regelungen. So liegt der Fall bei § 4 Abs. 4 der Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler.

Nach § 4 Nr. 4 der Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler sind Leistungen zum Ausgleich der durch Blindheit bedingten Mehraufwendungen und Benachteiligungen nach den landesrechtlichen Vorschriften (Blindengeld), soweit diese Leistungen nicht auf die Blindenhilfe nach § 72 SGB XII angerechnet werden, den beitragspflichtigen Einnahmen im Sinne des § 3 Abs. 1 zuzurechnen.

Diese Regelung ist mit § 240 SGB V, wonach bei der Beitragsbelastung ausschließlich die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Beitragszahlers zu berücksichtigen ist, nicht vereinbar und daher nichtig.

Das BSG hat in ständiger Rechtsprechung Leistungen nicht zur „wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit“ gezählt und damit von der Beitragsbemessung in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen, die im Hinblick auf ihre besondere Zweckbestimmung den Einnahmen zum Lebensunterhalt nicht zugeordnet werden können (vgl. BSG 21.12.2011, B 12 KR 22/09 R, BSGE 110, 62). Dies zielt zum einen auf (Sozial-)Leistungen, die der Kompensation eines bestehenden besonderen persönlichen Bedarfs dienen oder als „Hilfe in besonderen Lebenslagen“ nicht für den „allgemeinen“ Lebensbedarf des Betroffenen bestimmt sind, sondern dem Betroffenen ungekürzt erhalten bleiben sollen (z.B. BSG 23.11.1992, 12 RK 29/92, BSGE 71, 237). Zum anderen sind Geldleistungen des sozialen Entschädigungsrechts, die in Ansehung eines in der Verantwortung der staatlichen Gemeinschaft erlittenen Sonderopfers gewährt werden und in nahezu der gesamten Rechtsordnung nicht als Einkommen gelten, von der Beitragsbemessung ausgenommen (BSG 03.07.2013, B 12 KR 27/12 R, BSGE 114, 83).

Das Blindengeld fällt unter die erste Fallgruppe, da es nicht dem allgemeinen Lebensbedarf sondern der Kompensation eines besonderen persönlichen Bedarfes dient. Nach § 1 Abs. 1 Landesblindengeldgesetz Rheinland-Pfalz wird Blindengeld zum Ausgleich der durch die Blindheit bedingten Mehraufwendungen gewährt. Solche Mehraufwendungen können z.B. für sprechende Haushaltsgeräte, blindengerechte Computer, Lesehilfen, Brailleschrift-Kurse, Bücher in Brailleschrift, Blindenstöcke, Haushaltshilfen oder Assistenzleistungen anfallen. Blinde, die wie die Klägerin bereits vor April 2003 Blindengeld bezogen haben, erhalten in RheinlandPfalz 529,50 Euro als Blindengeld (§ 2 Abs. 1 S. 2 Landesblindengeldgesetz Rheinland-Pfalz). Nach § 4 Abs. 1 Landesblindengeldgesetz Rheinland-Pfalz werden gleichartige Leistungen angerechnet.

Dies zielt insbesondere auf die ebenfalls zum Ausgleich behinderungsbedingter Mehraufwendungen dienenden bundesgesetzlichen Blindenhilfe nach § 72 SGB XII. Mit dieser Leistung unterstützt das Gesetz die Möglichkeit für Blinde, sich trotz Blindheit mit der Umgebung vertraut zu machen, mit eigenen Mitteln Kontakt zur Umwelt zu pflegen und am kulturellen Leben teilzunehmen, und die Mobilität zu fördern (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 26. Januar 2016 – L 11 KR 888/15 – […] Rn. 30). Die Blindenhilfe dient nicht der Deckung des gewöhnlichen Lebensbedarfs (BVerwG 04.11.1976, V C 7.76, BVerwGE 51, 281; VGH Baden-Württemberg 06.04.2000, 7 S 1967/98, […]; BSG 05.12.2001, B 7/1 SF 1/00 R, SozR 3-5922 § 1 Nr 1). Den gleichen Zweck erfüllt das Landesblindengeld. Eine solche vom Gesetzgeber selbst zweckbestimmte Leistung kann ihre Funktion nur dann erfüllen, wenn ihr Empfänger sie bestimmungsgemäß verwenden darf und sie nicht zur Deckung anderer Lebenshaltungskosten heranziehen muss (vgl. BSG 25.11.1981, 5a/5 RKn 18/79). Die erkennende Kammer steht mit diesem Rechtsverständnis im Einklang mit Grundsätzen der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und der aktuellen Rechtsprechung der Landessozialgerichte Bayern (Bayerisches LSG, Urteil vom 21. Februar 2017 – L 5 KR 313/15 -), Baden-Württemberg (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26. Januar 2016 – L 11 KR 888/15 -, Rn. 30, […]) und Sachsen (Sächsisches LSG Urteil vom 6. Dezember 2012 – L 1 KR 172/11 – […]) (ebenso: Peters in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 227 SGB V, Rn. 26). Ob die ungleiche Behandlung von Blindengeld und Blindenhilfe in § 4 Nr. 4 Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler gegen Art. 3 Abs. 1 GG verstößt (so Bayerisches LSG, Urteil vom 21. Februar 2017 -L 5 KR 313/15-) oder , § 4 Nr. 4 Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler im Widerspruch zu § 3 Abs. 1 Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler steht (so LSG Baden-Württemberg (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26. Januar 2016 – L 11 KR 888/15) kann die erkennende Kammer vor dem Hintergrund des gefundenen Auslegungsergebnisses offen lassen. Hierauf kommt es nicht an.

Der Bescheid vom 17. Januar 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. März 2017 war daher wie aus dem Tenor ersichtlich abzuändern.

Der Bescheid der Beklagten vom 20. Januar 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. März 2017 ist rechtswidrig, verletzt die Klägerin in ihren Rechten und war daher vollständig aufzuheben.

Rechtsgrundlage für den Bescheid vom 20. Januar 2017 ist nicht § 48 Abs. 1 S. 1 SGB X. Danach ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. Vorliegend ändert der Bescheid vom 20. Januar 2017 den Bescheid vom 17. Januar 2017.

Bei diesem Beitragsbescheid handelt es sich um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, da er die Beiträge für die Zukunft zeitlich unbefristet festsetzt. Obwohl der Monat Januar 2017 bereits begonnen wurde, handelt es sich um eine Änderung mit Wirkung für die Zukunft, da die Beiträge für den Januar 2017 erst am 15. Februar 2017 fällig waren. Eine Änderung der Beiträge war nicht möglich, da es keinerlei Änderung in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen der Klägerin gab. Der Beklagten lagen auch alle Informationen vor.

Der Bescheid kann sich auch nicht auf § 44 Abs. 1 S. 1 SGB X stützen. Danach ist ein Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind. Aus dem Merkmal „Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind“ ergibt sich, dass die Anwendung dieser Norm zu einer Beitragsreduktion führen müsste. Vorliegend bleib die Beitragshöhe für den Januar 2017 gleich hoch und stieg ab Februar 2017. Es handelt sich auch nicht um eine Rücknahme für die Vergangenheit.

Rechtsgrundlage für den Bescheid kann ausschließlich § 44 Abs. 2 SGB X sein.

Der Bescheid ist formell rechtmäßig. Die Beklagte hat zutreffend im Widerspruchsbescheid erkannt, dass die Klägerin vor Erlass des Bescheides nach § 24 Abs. 1 SGB X anzuhören gewesen wäre, da der Bescheid insoweit in die Rechte der Klägerin eingreift, als ab Februar 2017 der Krankenversicherungsbeitrag im Vergleich zur Bescheidlage vom 17. Januar 2017 hochgesetzt wurde. Eine Heilung i.S.d. § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X ist auch hier durch den Widerspruch, der sich mit allen wesentlichen Aspekten auseinandersetzte, eingetreten. Der Bescheid ist materiell rechtswidrig und kann daher keinen Bestand haben. Nach § 44 Abs. 2 SGB X ist im Übrigen ein rechtswidriger nicht begünstigender Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft zurückzunehmen.

Für den Monat Januar 2017 fehlt es schon an einem Rücknahmeanlass, da insoweit lediglich die Regelung aus dem Bescheid vom 17. Januar 2017 bestätigt wird. Die Beitragshöhe ab dem Monat Februar 2017 ist zu Lasten der Klägerin unzutreffend nach oben korrigiert worden. Ein Regelungsanlass gab es dafür nicht. Der Bescheid vom 20. Januar 2017 konnte daher keinen Bestand haben und war insgesamt aufzuheben.

Die Klage hatte Erfolg. Die Kammer hatte gemäß § 131 Abs. 1 S. 1 SGG eine Regelung zur Rückabwicklung bereits gezahlter Beiträge zu treffen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Verfahrens. Es ist der erkennenden Kammer unverständlich, warum die Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 28. März 2017 bei der Kostenregelung gemäß § 63 SGB X nicht berücksichtigt hat, dass auch nach ihrem eigenen Verständnis durch Bescheid vom 17. Januar 2017 eine Teilabhilfe erfolgt ist. Ihre Kostenentscheidung war schon nach eigener Konzeption evident falsch. Sie ist auch insoweit zu korrigieren als die Zuziehung eines Rechtsanwalts oder sonstigen Bevollmächtigten notwendig war.
Rechtsgebiete
SGB, GG
Vorschriften
§ 240 Abs. 1 S. 1 SGB V; § 24 Abs. 1 SGB X; § 24 Abs. 2 SGB X; § 44 Abs. 1 S. 1 SGB X; § 48 Abs. 1 S. 1 SGB X; § 57 Abs. 4 SGB XI; § 72 SGB XII; Art. 3 Abs. 1 GG

Eine Lasik-Operation kann medizinisch notwendig sein

Bundesgerichtshof: Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15
MB/KK § 1

Eine Krankheit im Sinne der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung kann auch vorliegen, wenn der fragliche Gesundheitszustand des Versicherten in gleicher Weise bei 30-40 % der Menschen entsprechenden Alters auftritt (hier bejaht für Fehlsichtigkeit von -3 und -2,75 Dioptrien).

Erfüllt die Fehlsichtigkeit eines Versicherten die Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Krankheit, so kann die medizinische Notwendigkeit einer Lasik-Operation an den Augen nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden.

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch die Vorsitzende Richterin Mayen, den Richter Felsch, die Richterin Harsdorf-Gebhardt, die Richter Lehmann und Dr. Götz auf die mündliche Verhandlung vom 29. März 2017
für Recht erkannt:

Tenor:

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landgerichts Heidelberg – 4. Zivilkammer – vom 18. November 2015 aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Tatbestand

1

Die Klägerin unterhält bei dem Beklagten eine private Krankenversicherung. In den dem Vertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (im Folgenden: AVB), die insoweit den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) entsprechen, heißt es in § 1 Abs. 2:

2

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…).“
3

Die Klägerin, die unter beidseitiger Kurzsichtigkeit mit Astigmatismus litt, unterzog sich im November 2013 einer Femto -Lasik-Operation an den Augen. Sie begehrt vom Beklagten die Erstattung der hierfür angefallenen Operationskosten in Höhe von 3.490 € nebst Zinsen.

4

Die Parteien streiten darüber, ob die bei der Klägerin vor der Operation vorhandene Fehlsichtigkeit (von -3 und -2,75 Dioptrien) eine bedingungsgemäße Krankheit darstellt und ob die zu deren Beseitigung durchgeführte Operation medizinisch notwendig gewesen ist.

5

Das Amtsgericht hat die Klage nach Einholung eines Sachverständigengutachtens abgewiesen. Die Berufung der Klägerin ist erfolglos geblieben. Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Revision.

Entscheidungsgründe

6

Die Revision hat Erfolg.

7

I. Das Berufungsgericht hat gestützt auf die Ausführungen des – von ihm ergänzend mündlich angehörten – Sachverständigen angenommen, dass die bei der Klägerin ursprünglich vorhandene leichte Kurzsichtigkeit nach internationalen Standards nicht als eine Krankheit zu beurteilen sei. Vom Vorliegen einer Krankheit im Sinne von § 192 VVG könne bei einer Fehlsichtigkeit nur gesprochen werden, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Dies sei bei der Klägerin nach den überzeugenden und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen zu verneinen. Auch sei ihr das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.

8

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand.

9

1. Die bei der Klägerin vor der Lasik-Operation vorhandene Fehlsichtigkeit stellte entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts eine Krankheit dar.

10

a) Noch zutreffend ist das Berufungsgericht davon ausgegangen, dass unter Krankheit im Sinne der Bedingungen nach dem maßgebenden Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper – oder Geisteszustand zu verstehen ist ( Senatsurteile vom 17. Februar 2016 – IV ZR 353/14 , VersR 2016, 720 Rn. 16; vom 15. September 2010 – IV ZR 187/07 , r+s 2011, 75 Rn. 11; vom 21. September 2005 – IV ZR 113/04 , BGHZ 164, 122 unter II 1; vom 3. März 2004 – IV ZR 25/03 , BGHZ 158, 166 unter II 2 a; vom 17. Dezember 1986 – IVa ZR 78/85 , BGHZ 99, 228 unter II 2 a; st. Rspr.). Dabei ergibt sich die Einstufung als „anormal“ aus einem Vergleich mit der normalen biologischen Beschaffenheit des Menschen, die Einstufung als „regelwidrig“ aus der ergänzenden medizinischen Bewertung eines anormalen Zustandes (Senatsurteil vom 17. Februar 2016 aaO).

11

b) Rechtsfehlerhaft ist es jedoch, dass das Berufungsgericht das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit verneint hat, weil es auf einen natürlichen Alterungsprozess abgestellt hat und der weiteren Auffassung des Sachverständigen gefolgt ist, wonach ein bloßer Refraktionsfehler, der zu einer Fehlsichtigkeit führt, wie sie bei 30 -40 % der Menschen im mittleren Alter auftritt, noch keinen Krankheitswert ha be.

12

aa) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an ( Senatsurteile vom 16. November 2016 – IV ZR 356/15 , VersR 2017, 85 Rn. 12; vom 23. Juni 1993 – IV ZR 135/92 , BGHZ 123, 83 unter III 1 b; st. Rspr.).

13

Ein solcher Versicherungsnehmer wird zunächst vom Wortlaut der Bedingung ausgehen, wobei für ihn der Sprachgebrauch des täglichen Lebens und nicht etwa eine Terminologie, wie sie in bestimmten Fachkreisen üblich ist, maßgebend ist ( Senatsurteil vom 8. Mai 2013 – IV ZR 84/12 , VersR 2013, 995 Rn. 21; Senatsbeschluss vom 25. Mai 2011 – IV ZR 17/10 , VersR 2011, 1179 Rn. 14 m.w.N.).

14

bb) Danach kann es für die Frage, ob im Streitfall eine bedingungsgemäße Krankheit vorliegt, weder auf die von dem Sachverständigen seiner Beurteilung zugrunde gelegte Einschätzung, in Fachkreisen werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem medizinischen Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen, ankommen noch auf seine weiteren Ausführungen, ein Refraktionsfehler, der zu einer Fehlsichtigkeit führe, wie sie bei 30-40 % der Menschen im mittleren Alter auftrete, habe noch keinen Krankheitswert.

15

cc) Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird vielmehr davon ausgehen, zum Normalzustand der Sehfähigkeit gehöre ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ei n beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Dies folgt schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet (Senatsurteil vom 17. Februar 2016 aaO Rn. 17 m.w.N.).

16

dd) In dem dargelegten Verständnis wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer auch durch das weitere Klauselwerk bestätigt. Er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit im Falle einer behandlungsbedürftigen Fehlsichtigkeit auch deshalb annehmen, weil ihm gerade für diesen Fall Leistungen vom Versicherer versprochen werden. Insoweit ist in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Teil III) für den im Streitfall vereinbarten Tarif Classic ausdrücklich vorgesehen, dass Sehhilfen bis 200 € Rechnungsbetrag erstattungsfähig sind. Diese Regelung spricht daher ungeachtet der betragsmäßigen Begrenzung entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung nicht gegen, sondern gerade für ein Verständnis der Fehlsichtigkeit als Krankheit, die einen Versicherungsfall auslösen kann.

17

ee) Nach alledem hätte das Berufungsgericht das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit nicht verneinen dürfen. Die Korrekturbedürftigkeit eines Zustands, der ohne seine Beseitigung oder die Anwendung von Hilfsmitteln wie Brille oder Kontaktlinsen die genannten Einschränkungen im täglichen Leben mit sich bringt, steht aus medizinischer Sicht außer Frage und ergibt sich im konkreten Fall auch aus den weiteren Feststellungen des Sachverständigen. Dieser hat im zusammenfassenden Teil seines schriftlichen Gutachtens die medizinische Indikation für eine Behandlung der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und Stabsichtigkeit ausdrücklich bejaht und lediglich die „absolute“ medizinische Notwendigkeit für einen chirurgischen Eingriff verneint, letzteres aber nur deshalb, weil eine Brillen- oder Kontaktlinsenkorrektur möglich, wenn auch mit erheblichen Beschwerden verbunden sei. Gleichwohl hat er den Eingriff für medizinisch sinnvoll erachtet. Bei der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens vor dem Berufungsgericht hat er sowohl die Kurzsichtigkeit als auch den Astigmatismus der Klägerin als Refraktionsfehler eingeordnet.

18

Sowohl die Bezeichnung als „Fehler“ als auch die Bejahung einer Behandlungsindikation aus medizinischer Sicht lassen auf eine korrekturbedürftige und damit das Vorliegen einer den Krankheitsbegriff ausfüllenden Regelwidrigkeit schließen.

19

Ob der Eingriff bei der Klägerin – wie es der Sachverständige bezeichnet hat – nicht „absolut“ notwendig war, ist dagegen keine Frage der Regelwidrigkeit des bestehenden anormalen Zustands und damit des Vorliegens einer Krankheit, sondern allein eine Frage der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung.

20

2. Die Leistungspflicht des Beklagten hängt deshalb davon ab, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte. Dazu hat das Berufungsgericht – von seinem Standpunkt konsequent – keine ausreichenden Feststellungen getroffen.

21

a) Heilbehandlung – hier die ambulante Operation beider Augen ist dabei jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt. Darauf, ob die Durchführung dieser Therapie geeignet war, diese Ziele auch zu erreichen, kommt es für das Vorliegen einer Heilbehandlung im Sinne der Klausel nicht an. Dieser Frage kommt Bedeutung vielmehr erst bei der Prüfung zu, ob die Heilbehandlung als medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB anzusehen ist; dafür ist ein objektiver Maßstab anzulegen ( Senatsurteil vom 10. Juli 1996 – IV ZR 133/95 , BGHZ 133, 208 unter II 2).

22

b) Entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung kann die medizinische Notwendigkeit der Operation dabei nicht bereits mit Hinweis auf die Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden.

23

aa) Das Tragen einer Sehhilfe stellt in Bezug auf die Fehlsic htigkeit der Klägerin keine Heilbehandlung dar. Brillen und Kontaktlinsen sind lediglich Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden. Mit der Sehhilfe wird demnach – für den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeichnend – unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen (vgl. Senatsurteile vom 17. Dezember 1986 – IVa ZR 78/85 , BGHZ 99, 228 unter II 5 und vom 19. Mai 2004 – IV ZR 176/03 , NJW-RR 2005, 260 […] Rn. 21).

24

bb) Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann aus § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB nicht ersehen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern. Für eine solche generelle Subsidiarität der Heilbehandlung gegenüber dem Hilfsmittel geben die Versicherungsbedingungen nichts her. Ihnen ist auch sonst nicht zu entnehmen, dass außer der medizinischen Notwendigkeit andere (finanzielle) Aspekte bei der Beurteilung der Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. Denn § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB stellt ausdrücklich auf die „medizinisch notwendige“ Heilbehandlung ab, wobei sich „medizinisch“ gerade auf „notwendig“ bezieht. Dieser sprachliche Zusammenhang macht bei verständiger Lektüre deutlich, dass die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus (rein) medizinischer Sicht zu beurteilen ist und andere Gesichtspunkte dabei keine Rolle spielen.

25

cc) Auch wenn der Versicherungsnehmer versteht, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmaßnahme erstattet werden, sondern nur für eine solche, die objektiv geeignet ist, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern, erschließt sich ihm nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht darüber hinaus auf die kostengünstigste Behandlungsmethode beschränken oder den Versicherungsnehmer darauf verweisen will, sich auf Dauer eines Hilfsmittels zu bedienen, obwohl eine Behandlungsmethode zur Verfügung stünde, die das zugrunde liegende Leiden zu heilen, zu bessern oder wenigstens zu lindern gee ignet ist. Aus seiner Sicht verliert eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung das qualifizierende Merkmal „notwendig“ im Einzelfall insbesondere nicht deshalb, weil ein Hilfsmittel zur Verfügung steht, das eine Ersatzfunktion für das betroffene Organ übernehmen kann.

26

dd) Zudem ist für ihn nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben sich die Subsidiarität von Heilbehandlungen gegenüber anderen Ma ßnahmen beurteilen soll. Übernimmt der Versicherer – wie hier der Beklagte – die Kosten einer „medizinisch notwendigen“ Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkungen, so kann er ihn schon nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält ( Senatsurteil vom 12. März 2003 – IV ZR 278/01 , BGHZ 154, 154 unter II 2 b bb). Das gilt erst recht, wenn sich der Versicherungsnehmer in Bezug auf das Ausgangsleiden bislang keiner medizinischen Heilbehandlung unterzogen, sondern auf ein Hilfsmittel zurückgegriffen hat, das lediglich geeignet ist, eine Ersatzfunktion wahrzunehmen, ohne den eigentlichen regelwidrigen Körperzustand zu beseitigen.

27

c) Die Klägerin musste demnach ihre Fehlsichtigkeit nicht durch Sehhilfen kompensieren, sondern durfte diese durch eine Operation beheben lassen, sofern diese ihrerseits die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfüllte.

28

aa) Mit dem Begriff „medizinisch notwendige“ Heilbehandlung wird – auch für den Versicherungsnehmer erkennbar – nicht an den Vertrag zwischen ihm und dem behandelnden Arzt und die danach geschuldete medizinische Heilbehandlung angeknüpft. Vielmehr wird zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt de r Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß muss es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen (Senatsbeschlüsse vom 17. Dezember 2014 – IV ZR 399/13 , r+s 2015, 142 Rn. 13; vom 30. Oktober 2013 – IV ZR 307/12 , VersR 2013, 1558 Rn. 13; Senatsurteile vom 10. Juli 1996 – IV ZR 133/95 , BGHZ 133, 208 unter II 3 a; vom 17. Dezember 1986 – IVa ZR 78/85 , BGHZ 99, 228 unter II 4; vom 29. November 1978 – IV ZR 175/77 , VersR 1979, 221 unter III; jeweils m.w.N.).

29

bb) Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (vgl. Senatsurteile vom 8. Februar 2006 – IV ZR 131/05 , VersR 2006, 535 Rn. 21; vom 21. September 2005 – IV ZR 113/04 , BGHZ 164, 122 unter II 3 a; vom 10. Juli 1996 – IV ZR 133/95 , BGHZ 133, 208 unter II 5).

30

Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Sinne der vorstehenden Ausführungen wird daher dann auszugehen sein, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (Senatsbeschluss vom 30. Oktober 2013 – IV ZR 307/12 , VersR 2013, 1558 Rn. 14; Senatsurteil vom 17. Dezember 1986 – IVa ZR 78/85 , BGHZ 99, 228 unter II 4). Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist grundsätzlich eine Eintrittspflicht des Versicherers gegeben ( Senatsurteile vom 8. Februar 2006 – IV ZR 131/05 , VersR 2006, 535 Rn. 21; vom 21. September 2005 – IV ZR 113/04 , BGHZ 164, 122 unter II 3 a; vom 10. Juli 1996 – IV ZR 133/95 , BGHZ 133, 208 unter II 4).

31

3. Das Berufungsgericht, das das Vorliegen einer Krankheit zu Unrecht verneint hat, wird daher nach diesen Maßstäben zu beurteilen haben, ob die bei der Klägerin durchgeführte Lasik-Operation medizinisch notwendig oder es zumindest nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Es wird dabei berücksichtigen müssen, dass der Sachverständige eine Behandlung als medizinisch indiziert angesehen und die Operation sowohl in seinem schriftlichen Gutachten als auch bei seiner mündlichen Anhörung als medizinisch sinnvollen Eingriff, der leitliniengerecht durchgeführt wurde, bezeichnet sowie in der mündlichen Anhörung auch die Erwartbarkeit eines guten Ergebnisses bestätigt hat. Darauf, ob die Fehlsichtigkeit durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann, kommt es dagegen, wie ausgeführt, grundsätzlich nicht an.

Von Rechts wegen

Vorschriften
§ 192 VVG

Quelle: IWW

Mitwirkungspflicht des Versicherungsnehmers bei der Auskunft- und Datenerhebung

Bundesgerichtshof: Urteil vom 22.02.2017 – IV ZR 289/14
VVG § 14 Abs. 1 , § 31 Abs. 1 , § 213 Abs. 1

1. Zu den zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen im Sinne des § 14 Abs. 1 VVG zählen auch solche, die klären sollen, ob der Versicherungsnehmer bei Vertragsschluss seine vorvertraglichen Anzeigeobliegenheiten im Sinne von § 19 Abs. 1 Satz 1 VVG erfüllt hat.

a) Zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfanges der Leistungspflicht des Versicherers sind auch solche Auskünfte erforderlich im Sinne von § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG , die der Prüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen dienen. Die den Versicherungsnehmer insoweit treffende Mitwirkungsobliegenheit ist nicht auf Fälle beschränkt, in denen bereits eine konkrete Verdachtslage für eine Anzeigeobliegenheitsverletzung besteht.

b) Der Versicherungsnehmer hat bei der Erhebung von Daten durch den Versicherer grundsätzlich nur insoweit mitzuwirken, als diese zur Pr üfung des Leistungsfalles relevant sind. Kann der Umfang der Datenerhebung nicht von vornherein auf entsprechende Informationen beschränkt werden, weil dem Versicherer noch unbekannt ist, worauf er sein Augenmerk zu richten hat, so erstreckt sich die Obliegenheit des Versicherungsnehmers zunächst auf die Einholung solcher weniger weitreichender und persönlichkeitsrelevanter Vorinformationen, die dem Versicherer eine Konkretisierung ermöglichen, welche Informationen im Weiteren tatsächlich für die Leistungsprüfung relevant sind.

3. § 213 Abs. 1 VVG steht einer Datenerhebung des Versicherers zum Zwecke der Überprüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen des Versicherungsnehmers nicht entgegen.

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch die Vorsitzende Richterin Mayen, den Richter Felsch, die Richterin Harsdorf-Gebhardt, den Richter Lehmann und die Richterin Dr. Bußmann auf die mündliche Verhandlung vom 22. Februar 2017
für Recht erkannt:

Tenor:

Die Revision der Kläger gegen das Urteil des 6. Zivilsenats des Kammergerichts in Berlin-Schöneberg vom 8. Juli 2014 wird auf ihre Kosten zurückgewiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf bis 95.000 € festgesetzt.

Tatbestand

1

Die unbekannten Erben des während des Revisionsverfahrens verstorbenen Klägers (im Folgenden weiterhin als Kläger bezeichnet) fordern Leistungen aus einer bei der Beklagten seit April 2009 gehaltenen Berufsunfähigkeitsversicherung, welcher „Allgemeine Versicherungsbedingungen für die BerufsunfähigkeitsPolice I. “ der Beklagten (im Folgenden: AVB) zugrunde liegen. Diese lauten auszugsweise wie folgt:

„§ 22 Welche Mitwirkungspflichten sind zu beachten, wenn Leistungen wegen Berufsunfähigkeit verlangt werden? […] (2) Wir können außerdem, dann allerdings auf unsere Kosten, weitere Untersuchungen durch von uns beauftragte Ärzte und sonstige Sachverständige sowie notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – verlangen, insbesondere zusätzliche Auskünfte und Aufklärungen, auch die des Arbeitgebers über den Beruf im Zeitpunkt des Abschlusses des Vertrages. Die versicherte Person hat Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Krankenanstalten sowie Pflegeheime, bei denen sie in Behandlung oder Pflege war oder sein wird, sowie Sachverständige, Pflegepersonen, andere Personenversicherer und Behörden sowie wegen des Berufs auch den Arbeitgeber zu ermächtigen, uns auf Verlangen Auskunft zu erteilen. […]“
2

Mit Schreiben vom 18. Mai 2010 zeigte der Kläger, zu diesem Zeitpunkt noch Bezirksleiter einer Bausparkasse, der Beklagten an, dass er aufgrund eines Burnout-Syndroms nicht mehr in der Lage sei, seine berufliche Tätigkeit auszuüben.

3

Im Februar 2011 meldete er bei der Beklagten Ansprüche aus der Berufsunfähigkeitsversicherung an. Hierauf bat ihn die Beklagte unter anderem um die Unterzeichnung von Schweigepflichtentbindungserklärungen zur Einholung von Auskünften bei verschiedenen Stellen. Nachdem der Kläger mitgeteilt hatte, er werde die Erhebung von Auskünften bei der Krankenkasse nur genehmigen, soweit sie sich auf die Berufsunfähigkeit bezögen, wies die Beklagte ihn darauf hin, dass sie auch prüfen wolle, ob der Versicherungsvertrag ordnungsgemäß zustande gekommen sei.

4

Zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindung zu diesem Zweck war der Kläger im Weiteren nicht bereit. Eine von ihm zuvor noch formulierte und unterzeichnete „Einwilligung und Schweigepflichtentbindungserklärung“ hatte die Beklagte zunächst als unzureichend abgelehnt; als sie diese später dennoch für eine Abfrage der Gesundheitsverhältnisse des Klägers für die Zeit ab Juni 2002 nutzen wollte, widersprach der Kläger dieser Datenerhebung ausdrücklich, soweit sie die Überprüfung „vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen“ betreffe. Daraufhin teilte die Beklagte dem Kläger mit, sie stelle die weitere Leistungsprüfung ein, und berief sich darauf, die geltend gemachten Leistungsansprüche des Klägers seien nicht fällig.

5

Mit seiner Klage hat der Kläger die Zahlung von Berufsunfähigkeitsrente, die Feststellung der Verpflichtung der Beklagten zur jährlichen Rentenerhöhung sowie die Freistellung von der Prämienzahlung begehrt.

6

Das Landgericht hat die Klage als derzeit unbegründet abgewiesen. Die hiergegen gerichtete Berufung des Klägers hat das Kammergericht zurückgewiesen. Die Revision des Klägers verfolgt die erhobenen Ansprüche weiter.

Entscheidungsgründe

7

Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg.

8

I. Das Berufungsgericht, dessen Entscheidung in VersR 2014, 1191 veröffentlicht ist, hat ausgeführt, der Leistungsanspruch des Kl ägers sei derzeit jedenfalls nicht fällig, da die Beklagte ihre Leistungsprüfung nicht abschließen könne. Es fehle die erforderliche Einwilligung des Klägers, die es der Beklagten ermögliche, Gesundheitsdaten aus der Zeit vor dem Vertragsschluss zu erheben. Infolgedessen habe die Beklagte nicht prüfen können, ob die behauptete Berufsunfähigkeit bereits vor Vertragsbeginn eingetreten sei und ob ihr eventuell wegen einer Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten des Klägers ein Anfechtungs- oder Rücktrittsrecht zustehe.

9

Zur Feststellung des Versicherungsfalles gehöre auch die Prüfung, ob der Versicherungsvertrag wirksam zustande gekommen sei und sich das versicherte Risiko erst nach Beginn des Versicherungsschutzes verwirklicht habe. Die hierfür benötigten Daten dürfe der Versicherer im Rahmen der Leistungsprüfung erheben. Dem stehe weder § 213 VVG noch das Recht des Klägers auf informationelle Selbstbestimmung entgegen.

10

Der Versicherer sei nicht verpflichtet, die Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten ausschließlich vor Vertragsschluss zu prüfen. Die Erhebung vorvertraglicher Gesundheitsdaten sei weder auf Umstände beschränkt, die Einfluss auf den Versicherungsfall gehabt haben könnten, noch auf Fälle, in denen bereits ein konkreter Anfangsverdacht für eine vorvertragliche Anzeigeobliegenheitsverletzung vorliege. Im Streitfall habe aber ohnehin ein ausreichender Prüfungsanlass wegen der zeitlichen Nähe der Vertragserklärung des Klägers zu der vorgetragenen Diagnose bestanden.

11

Die Beklagte habe im Laufe des Rechtsstreits auch nicht auf die Datenerhebung verzichtet.

12

II. Das hält der rechtlichen Überprüfung im Ergebnis stand.

13

Ein Leistungsanspruch des Klägers ist derzeit jedenfalls noch nicht fällig, weil die Beklagte notwendige Erhebungen zur Prüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen des Klägers aufgrund dessen unzureichender Mitwirkung nicht hat abschließen können.

14

1. Die Fälligkeit des Leistungsanspruchs hängt nach § 14 Abs. 1 VVG auch vom Abschluss der Ermittlungen des Versicherers zur Frage einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers ab.

15

a) Gemäß § 14 Abs. 1 VVG sind Geldleistungen des Versicherers mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Leistungsumfangs notwendigen Erhebungen fällig. Hierzu zählen entgegen der Auffassung der Revision auch solche Nachforschungen, die klären sollen, ob der Versicherungsnehmer bei Vertragsschluss seine vorvertraglichen Anzeigeobliegenheiten im Sinne von § 19 Abs. 1 Satz 1 VVG ordnungsgemäß erfüllt hat (OLG Hamburg VersR 2010, 749, 750 [OLG Hamburg 02.03.2010 – 9 U 186/09] ; OLG Hamm VersR 2015, 1497, 1498; OLG Köln VersR 2015, 305; HK-VVG/Muschner, 3. Aufl. § 14 Rn. 16, 25; MünchKomm-VVG/Fausten, 2. Aufl. § 14 Rn. 22; Armbrüster in Prölss/Martin, VVG 29. Aufl. § 14 Rn. 8; Rixecker in Langheid/Rixecker, VVG 5. Aufl. § 14 Rn. 6; Marlow/ Spuhl, Das Neue VVG kompakt 4. Aufl. Rn. 1460; Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung 3. Aufl. P Rn. 84; Britz, VersR 2015, 410, 411; Fricke, VersR 2009, 297, 300; Höra, r+s 2008, 89, 93; Rixecker, ZfS 2007, 556; a.A. Egger, VersR 2015, 1209, 1211).

16

b) Anders als die Revision meint, steht dem nicht entgegen , dass vorvertragliche Anzeigeobliegenheitsverletzungen weder den Eintritt des Versicherungsfalles betreffen, noch Auswirkungen auf die Bemessung der Versicherungsleistung haben, da sie lediglich rechtsvernichtende Gestaltungsrechte (Rücktritt nach § 19 Abs. 2 VVG und Arglistanfechtung nach § 22 VVG i.V.m. § 123 BGB ) begründen können (so aber Egger, VersR 2015, 1209, 1210 f.; ders., VersR 2014, 1304, 1306).

17

aa) Soweit der Wortlaut des § 14 Abs. 1 VVG die Fälligkeit der Geldleistungen des Versicherers von der Beendigung der „zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen“ abhängig macht, wird davon auch die Prüfung der Vertragswirksamkeit erfasst. Sowohl der Versicherungsfall als auch der Umfang einer auf diesen gestützten Versicherungsleistung setzen einen wirksamen Versicherungsvertrag voraus.

18

bb) Für dieses weite Verständnis des § 14 Abs. 1 VVG sprechen Sinn und Zweck der Vorschrift, die dem Versicherer angesichts häufig schwieriger rechtlicher und tatsächlicher Fragen Zeit zur Prüfung einräumen will, ob und in welcher Höhe er zur Leistung verpflichtet ist (Johannsen in Bruck/Möller, 9. Aufl. § 14 VVG Rn. 3). Dies erstreckt sich auch auf Fragen nach der Wirksamkeit des Versicherungsvertrages, welche die grundlegende Voraussetzung für die Leistungsverpflichtung des Versicherers bildet. Denn es widerspräche dem Zweck des § 14 Abs. 1 VVG , die Fälligkeit der Versicherungsleistung ungeachtet des Vorliegens von Umständen eintreten zu lassen, welche die Vertragswirksamkeit infrage stellen.

19

cc) Eine Unterscheidung danach, ob tatsächliche Umstände die Leistungspflicht des Versicherers unmittelbar entfallen lassen oder ihm lediglich ein Gestaltungsrecht verschaffen, den Versicherungsvertrag durch eine Anfechtungs- oder Rücktrittserklärung zu Fall zu bringen, ist insoweit nicht geboten. Denn das von § 14 Abs. 1 VVG letztlich geschützte Interesse des Versicherers und der Versichertengemeinschaft, Leistungen nicht ohne Grund oder auf Grundlage einer unzureichenden Prüfung erbringen zu müssen, ist in beiden Fällen gleichermaßen berührt.

20

2. Die Erhebungen der Beklagten zur Frage vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen des Klägers sind in Anbetracht seiner Weigerung, in jeglicher Weise an der Beschaffung der insoweit relevanten Gesundheitsdaten bei seinen Krankenkassen sowie dem ihn behandelnden Arzt mitzuwirken, nicht als beendet im Sinne des § 14 Abs. 1 VVG anzusehen.

21

a) Ob das auch dann gälte, wenn der Versicherungsnehmer aus keinem rechtlichen Grund zur Mitwirkung bei einer solchen Datenerhebung des Versicherers gehalten wäre (Spuhl, VuR 2009, 1, 4; Looschelders, JR 2010, 530, 532), kann dahinstehen, denn im Streitfall traf den Kläger eine entsprechende Obliegenheit. Diese ergibt sich allerdings nicht aus § 22 Abs. 2 Satz 2 AVB, der infolge unangemessener Benachteiligung des Versicherungsnehmers gemäß § 307 BGB unwirksam ist (hierzu aa)), sondern aus § 22 Abs. 2 Satz 1 Alt. 2 AVB i.V.m. § 31 Abs. 1 Satz 2 VVG (hierzu bb)).

22

aa) § 22 Abs. 2 Satz 2 AVB hält der Inhaltskontrolle nach § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB nicht stand. Die Klausel bestimmt, dass die versicherte Person im Rahmen der Leistungsprüfung bestimmte Auskunftspersonen zu ermächtigen hat, auf Verlangen des Versicherers Auskunft zu erteilen. Das benachteiligt den Versicherungsnehmer entgegen dem Gebot von Treu und Glauben unangemessen, weil das Recht des Versicherten auf informationelle Selbstbestimmung aus Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG missachtet wird. Damit widerspricht die Klausel zugleich dem Grundgedanken des § 213 VVG .

23

(1) Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung gewährleistet als besondere Ausprägung des allgemeinen Persönlichkeitsrec hts die Befugnis des Einzelnen, grundsätzlich selbst über die Preisgabe und Verwendung seiner persönlichen Daten zu bestimmen (grundlegend: BVerfGE 65, 1, 43 [BVerfG 15.12.1983 – 1 BvR 209/83] ). Als Grundrecht entfaltet es im Privatrecht seine Wirkkraft über die Vorschriften, die das jeweilige Rechtsgebiet unmittelbar beherrschen (sog. mittelbare Drittwirkung; hierzu grundlegend: BVerfGE 7, 198, 205 [BVerfG 15.01.1958 – 1 BvR 400/51] ), und ist insbesondere bei der Auslegung von Generalklauseln (BVerfG aaO 205 f.), wie hier von § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB , zu beachten.

24

(2) Demgemäß sind Bestimmungen in allgemeinen Versicherungsbedingungen als unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers anzusehen, die einen informationellen Selbstschutz vereiteln oder unzumutbar werden lassen ( Senatsurteil vom 13. Juli 2016 – IV ZR 292/14 , VersR 2016, 1173 Rn. 29 m.w.N.). Nach Auslegung von § 22 Abs. 2 Satz 2 AVB ist das hier der Fall.

25

(a) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an ( Senatsurteile vom 17. Februar 2016 – IV ZR 353/14 , VersR 2016, 720 Rn. 15; vom 23. Juni 1993 – IV ZR 135/92 , BGHZ 123, 83, 85 ; st. Rspr.).

26

(b) Ein solcher Versicherungsnehmer entnimmt § 22 Abs. 2 Satz 2 AVB, dass der Versicherte im Fall der Geltendmachung von Leistungsansprüchen die dort genannten Auskunftspersonen uneingeschränkt zu ermächtigen hat, dem Versicherer auf dessen Verlangen hin unmittelbar Auskunft zu erteilen. Eine inhaltliche Begrenzung dieser Verpflichtung auf Auskünfte etwa nur zu bestimmten Themen oder Zeiträumen lässt sich für ihn nicht ersehen.

27

In dieser Auslegung nimmt die Klausel dem Versicherten die Möglichkeit, die Sachdienlichkeit der Informationserhebung zu überprüfen und die Preisgabe – auch sensibler – Daten selbst zu steuern (vgl. Höra in Bruck/Möller, VVG 9. Aufl. § 213 Rn. 68; MünchKomm-VVG/Wandt, 2. Aufl. § 31 Rn. 68; Benkel/Hirschberg, Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung 2. Aufl. § 4 BUZ 2008 Rn. 6; Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung 3. Aufl. P Rn. 7; ders./Kloth, NJOZ 2 009, 1370, 1393; Rixecker, ZfS 2007, 37).

28

(c) Zugleich steht § 22 Abs. 2 Satz 2 AVB damit in Widerspruch zu dem Grundgedanken des § 213 VVG . Dieser regelt zwar nach seinem Wortlaut lediglich die Voraussetzungen, unter denen der Versicherer berechtigt ist, personenbezogene Daten bei Dritten zu erheben, und nicht die Frage, inwiefern der Versicherte vertraglich angehalten werden kann, für den Versicherer diese Voraussetzungen zu schaffen. Die Vorschrift soll aber nach dem Willen des Gesetzgebers gerade auch die Grundsätze aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 23. Oktober 2006 (VersR 2006, 1669 [BVerfG 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02] ) umsetzen und den verfassungsrechtlich geforderten wirkungsvollen Selbstschutz gewährleisten (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Rechtsausschusses vom 28. Juni 2007, BT-Drucks. 16/5862 S. 100; Höra, r+s 2008, 89, 93). Dem widerspräche es, die Ausübung der dazu geschaffenen gesetzlichen Möglichkeiten des Versicherten, die nach Abs. 1 erforderliche Einwilligung zu verweigern oder trotz erteilter Einwilligung der Datenerhebung nach Abs. 2 Satz 2 zu widersprechen, regelmäßig als Verstoß gegen vertragliche Mitwirkungsobliegenheiten anzusehen (vgl. MünchKomm-VVG/Eberhardt, § 213 Rn. 75). Denn die Wahrnehmung verfassungsrechtlich gebotener Rechte kann grundsätzlich nicht als Obliegenheitsverletzung gewertet werden (Höra in Bruck/Möller, 9. Aufl. § 213 VVG Rn. 68; Britz, Die Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten durch Versicherungs unternehmen bei Dritten gemäß § 213 VVG unter Berücksichtigung des Gendiagnostikgesetzes, 2011 S. 211; Marlow/Spuhl, Das Neue VVG kompakt 4. Aufl. Rn. 1473).

29

bb) Den Kläger trifft indes eine Obliegenheit zur Mitwirkung bei der Datenerhebung der Beklagten – auch zur Frage vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen – aus § 22 Abs. 2 Satz 1 Alt. 2 AVB i.V.m. § 31 Abs. 1 Satz 2 VVG .

30

(1) Gemäß § 31 Abs. 1 VVG kann der Versicherer nach dem Eintritt des Versicherungsfalles verlangen, dass der Versicherungsnehmer jede Auskunft erteilt, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfanges der Leistungspflicht des Versicherers erforderlich ist (Satz 1), und dass ihm insoweit Belege vorgelegt werden, als deren Beschaffung dem Versicherungsnehmer billigerweise zugemutet werden kann (Satz 2). § 22 Abs. 2 Satz 1 Alt. 2 AVB gestaltet die gesetzliche Regelung dahingehend aus, dass der Versicherer auf seine Kosten vom Versicherungsnehmer notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – fordern kann, insbesondere zusätzliche Auskünfte und Aufklärungen, auch die des Arbeitgebers über den Beruf im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses.

31

§ 31 Abs. 1 VVG entspricht § 34 VVG a.F. (BT-Drucks. 16/3945 S. 70) und beruht auf dem Gedanken einer kooperativen Regulierung des Versicherungsfalles auf der Basis eines strukturierten, von Treu und Glauben beherrschten Informations- und Kommunikationsprozesses, der die zwischen den Vertragsparteien bestehende Informationsasymmetrie ausgleichen und dem Versicherer damit die Prüfung seiner eventuellen Leistungspflicht ermöglichen soll (vgl. Brömmelmeyer in Bruck/Möller, 9. Aufl. § 31 VVG Rn. 2 m.w.N.). Die nach dem Gesetz zwar sanktionslose, für den Versicherungsnehmer dennoch verbindliche Obliegenheit nach § 31 Abs. 1 VVG setzt ein Verlangen des Versicherers voraus (vgl. zur Erforderlichkeit einer Aufforderung des Versicherers im Fall der Auskunftsobliegenheit des Versicherungsnehmers: Senatsurteil vom 16. November 2005 – IV ZR 307/04 , VersR 2006, 258 Rn. 16 m.w.N.). Danach muss der Versicherungsnehmer dem Versicherer, der sich ein klares Bild von seiner Leistungspflicht machen will, erst auf entsprechende Aufforderung hin weitere Kenntnisse verschaffen und Beweise erbringen (Möller in Bruck/Möller, 8. Aufl. § 34 VVG Anm. 3 f.).

32

Dabei kommt dem Versicherer grundsätzlich ein erheblicher Beurteilungsspielraum zu, welche Angaben er zur Ermittlung des Sachverhalts für erforderlich hält, um seine Entscheidung über die Leistungspflicht auf ausreichender und gesicherter Tatsachengrundlage treffen zu können. Insbesondere kommt es nicht darauf an, ob sich die geforderten Angaben nach dem Ergebnis der Prüfung tatsächlich als wesentlich erweisen, da die Frage der Erforderlichkeit ex ante zu beurteilen ist (zum Vorstehenden: Senatsurteile vom 13. Juli 2016 – IV ZR 292/14 , VersR 2016, 1173 Rn. 34; vom 22. Oktober 2014 – IV ZR 242/13 , VersR 2015, 45 Rn. 18; vom 16. November 2005 – IV ZR 307/04 , VersR 2006, 258 Rn. 14; jeweils m.w.N.).

33

(2) Umstritten ist aber, ob der Versicherer auch nach Umständen fragen und die Vorlage von Belegen verlangen darf, die es ihm erlauben, die Verletzung von vorvertraglichen Anzeigeobliegenheiten durch den Versicherungsnehmer zu beurteilen, insbesondere wie das Tatbestandsmerkmal des § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG „zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfanges der Leistungspflicht des Versicherers erforderlich“ auszulegen ist.

34

Älterer obergerichtlicher Rechtsprechung und einem Teil des Schrifttums zufolge soll eine eng am Wortlaut orientierte Auslegung geboten sein, nach der die Aufklärungsobliegenheit über die Abwicklung des konkreten Versicherungsfalles nicht hinausgeht und sich damit nicht auf Umstände erstreckt, die ausschließlich Anfechtungs- und Rücktrittsgründe zu begründen vermögen (noch zu § 34 VVG a.F.: OLG Hamm VersR 1978, 1060, 1061; OLG Köln r+s 1993, 72, 74; Möller in Bruck/ Möller, 8. Aufl. § 34 VVG Anm. 12; zu § 31 VVG n.F.: MünchKomm-VVG/ Wandt, 2. Aufl. § 31 Rn. 39; Rixecker in Langheid/Rixecker, VVG 5. Aufl. § 31 VVG Rn. 10; ders. in Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch 3. Aufl. § 46 Rn. 210; Egger, VersR 2015, 1209, 1210; ders., VersR 2014, 1304, 1306; ders., VersR 2012, 810, 812).

35

Gegenstimmen in der Literatur sehen demgegenüber – wie die herrschende Meinung zu § 14 Abs. 1 VVG – auch die Aufklärung solcher Umstände als erforderlich im Sinne des § 31 Abs. 1 VVG an, die dazu dienen, eine Anzeigeobliegenheitsverletzung oder arglistige Täuschung des Versicherungsnehmers bei Vertragsschluss aufzudecken (HK-VVG/ Muschner, 3. Aufl. § 31 VVG Rn. 5; Reichel in Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch 3. Aufl. § 21 Rn. 32; Marlow/ Spuhl, Das Neue VVG kompakt 4. Aufl. Rn. 1460; Britz, VersR 2015, 410, 411; Fricke, VersR 2009, 297, 300; Neuhaus/Kloth, N JOZ 2009, 1370, 1394).

36

(3) Die letztgenannte Ansicht überzeugt. Für sie streiten im Wesentlichen die gleichen Argumente, die schon für die weite Auslegung des nahezu wortgleichen § 14 Abs. 1 VVG ausschlaggebend sind (siehe hierzu die Ausführungen unter 1 b):

37

Der Wortlaut des § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG kann dahin verstanden werden, dass die Prüfung der Vertragswirksamkeit mitumfasst werden soll. Dafür sprechen – ähnlich wie bei § 14 Abs. 1 VVG – Sinn und Zweck der Vorschrift: Zielt § 14 Abs. 1 VVG darauf ab, dem Versicherer die erforderliche Zeit zur Prüfung zu verschaffen, ob und in welcher Höhe er zur Leistung verpflichtet ist (hierzu 1 b bb), soll § 31 Abs. 1 VVG ihn dazu befähigen, die hierzu erforderliche Tatsachengrundlage zu ermitteln. Beide Regelungen bezwecken damit im Kern, dem Versicherer eine sachgerechte Prüfung seiner Leistungspflicht zu ermöglichen (vgl. Senatsurteil vom 22. Oktober 2014 – IV ZR 242/13 , VersR 2015, 45 Rn. 19 zu § 34 VVG a.F.). Hierzu zählt die Prüfung der Vertragswirksamkeit. Insoweit ist auch hier ohne Belang, ob es bei der Prüfung des Versicherers um tatsächliche Umstände geht, welche seine Leistungspflicht unmittelbar entfallen lassen, oder solche, die ihm lediglich ein Gestaltungsrecht verschaffen, mit dessen Hilfe er den Vertrag nachträglich zu Fall bringen kann.

38

(4) Das Bestehen der entsprechenden Obliegenheit ist entgegen der Auffassung der Revision nicht davon abhängig, dass dem Versicherer Anhaltspunkte für eine vorvertragliche Anzeigeobliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers vorliegen. Zwar findet die Obliegenheit – wie die Wirksamkeit von § 22 Abs. 2 Satz 2 der AVB – ihre Grenze im Recht des Versicherungsnehmers auf informationelle Selbstbestimmung. Dieses Grundrecht begrenzt indes nur den Umfang der Obliegenheit, ohne an ihr Eingreifen erhöhte Anforderungen zu stellen.

39

(a) Die Obliegenheit des Versicherungsnehmers, bei der Beschaffung seiner persönlichen Daten durch den Versicherer mitzuwirken, berührt sein grundrechtlich geschütztes Interesse an informationellem Selbstschutz. Denn das Recht auf informationelle Selbstbestimmung gewährleistet die Befugnis des Einzelnen, grundsätzlich selbst über die Preisgabe und Verwendung seiner persönlichen Daten zu bestimmen, unabhängig davon, ob die Daten bei einem Dritten (vgl. BVerfG VersR 2006, 1669 Rn. 43 [BVerfG 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02] ; VersR 2013, 1425, 1427 [BVerfG 17.07.2013 – 1 BvR 3167/08] [[…] Rn. 22]) oder beim Grundrechtsträger selbst (vgl. BVerfGE 65, 1, 45 [BVerfG 15.12.1983 – 1 BvR 209/83] ) erhoben werden.

40

Das bedeutet allerdings nicht, dass jede Verpflichtung des Versicherungsnehmers zur Mitwirkung bei der Datenerhebung des Versicherers sein allgemeines Persönlichkeitsrecht verletzte. Vielmehr steht dem Interesse des Versicherungsnehmers an informationeller Selbstbestimmung das ebenfalls erhebliche Offenbarungsinteresse des Versicherers gegenüber, das in der Vertragsfreiheit wurzelt und damit durch Art. 12 GG ebenfalls grundrechtlichen Schutz genießt ( Senatsurteil vom 13. Juli 2016 – IV ZR 292/14 , VersR 2016, 1173 Rn. 31; BVerfG VersR 2006, 1669 Rn. 50 [BVerfG 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02] ; VersR 2013, 1425, 1427 [BVerfG 17.07.2013 – 1 BvR 3167/08] [[…] Rn. 21]).

41

Beiden Grundrechten ist bei der Auslegung des § 31 Abs. 1 VVG nach dem Prinzip der praktischen Konkordanz Geltung zu verschaffen, indem die kollidierenden Grundrechtspositionen so zu begrenzen sind, dass sie für alle Beteiligten möglichst wirksam werden (vgl. Senatsurteil vom 14. November 2007 – IV ZR 74/06 , BGHZ 174, 127 Rn. 143 ; BGH, Urteil vom 2. April 2015 – I ZR 59/13 , BGHZ 205, 22 Rn. 43 ).

42

(b) Dabei ist einerseits dem berechtigten Interesse des Versicherungsnehmers Geltung zu verschaffen, dass keine Daten erhoben werden, die dem Versicherer über das erforderliche Maß hinaus in weitem Umfang sensible Informationen über den Versicherungsnehmer gewähren (vgl. Senatsurteil vom 13. Juli 2016 – IV ZR 292/14 , VersR 2016, 1173 Rn. 32; BVerfG VersR 2013, 1425, 1427 [BVerfG 17.07.2013 – 1 BvR 3167/08] [[…] Rn. 27]). Das wäre – wie die Revision richtig erkennt – nicht gewährleistet, wenn der Versicherungsnehmer seine Mitwirkung bei der Beschaffung entsprechender Daten durch den Versicherer zwar faktisch verweigern könnte, dadurch aber stets seine Mitwirkungsobliegenheit nach § 31 Abs. 1 VVG missachtete und die Fälligkeit seines Leistungsanspruchs nach § 14 Abs. 1 VVG gefährdete. Denn damit wäre der Versicherer im Ergebnis bis zu einem eventuellen Einlenken des Versicherungsnehmers faktisch leistungsfrei, obgleich nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts Versicherte einer Berufsunfähigkeitsversicherung nicht auf die Möglichkeit verwiesen werden können, um des informationellen Selbstschutzes willen die Leistungsfreiheit des Versicherers hinzunehmen (BVerfG VersR 2006, 1669 Rn. 39 [BVerfG 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02] ; VersR 2013, 1425, 1427 [BVerfG 17.07.2013 – 1 BvR 3167/08] [[…] Rn. 25]).

43

Auf der anderen Seite ist das anerkennenswerte Interesse des Versicherers und auch der Gemeinschaft der Versicherten (vgl. OLG Saarbrücken VersR 2009, 1478, 1481 [OLG Saarbrücken 09.09.2009 – 5 U 510/08-93] ) zu wahren, zur Vermeidung ungerechtfertigter Versicherungsleistungen alle Tatsachen – auch Hilfstatsachen – zu erfahren, die unmittelbar oder auch erst nach der Ausübung von Gestaltungsrechten zu seiner Leistungsfreiheit führen können (vgl. Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung 3. Aufl. P Rn. 32). Dabei ist zu berücksichtigen, dass es im Zeitpunkt der Datenerhebung oft noch nicht möglich ist, sicher zu beurteilen, auf welche Tatsachen es bei der Beurteilung der Leistungspflicht am Ende ankommt (vgl. BVerfG VersR 2013, 1425, 1427 [BVerfG 17.07.2013 – 1 BvR 3167/08] [[…] Rn. 22]; HK-VVG/Muschner, 3. Aufl. § 213 Rn. 22; Fricke, VersR 2009, 297, 300).

44

(c) Die Abwägung der vorstehenden Belange führt nicht dazu, die den Versicherungsnehmer treffende Mitwirkungsobliegenheit auf Fälle zu beschränken, in denen bereits eine konkrete Verdachtslage für eine Anzeigeobliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers besteht (so aber Büchner, Neue Entwicklungen und alte Probleme in der Berufsunf ähigkeitsversicherung nach der VVG-Reform 2015 S. 236; Marlow/Spuhl, Das Neue VVG kompakt 4. Aufl. Rn. 1461; ähnlich: Egger, VersR 2012, 810, 813), welche – wie die Revision meint – sogar die subjektiven Voraussetzungen der Obliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers umfassen müsste. Denn der dem Versicherer zuzubilligende Beurteilungsspielraum in der Frage, welche Angaben er zur Sachverhaltsermittlung für erforderlich hält, wäre zu weitgehend eingeschränkt, müsste er zur Rechtfertigung seiner Erhebungen zunächst jeweils im Einzelnen darlegen und gegebenenfalls beweisen, dass die Fallumstände den konkreten Verdacht einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit durch den Versicherungsnehmer begründeten.

45

Vielmehr ist der Ausgleich der insoweit widerstreitenden Interessen dadurch herzustellen, dass der Versicherungsnehmer bei der Erhebung von Daten durch den Versicherer grundsätzlich nur insoweit mitzuwirken hat, als diese zur Prüfung des Leistungsfalles relevant sind. Kann der Umfang der Datenerhebung nicht von vornherein auf entsprechende Informationen beschränkt werden, weil dem Versicherer noch unbekannt ist, worauf er sein Augenmerk zu richten hat, so erstreckt sich die Obliegenheit des Versicherungsnehmers zunächst auf die Einholung solcher weniger weitreichender und persönlichkeitsrelevanter Vorinformationen, die dem Versicherer eine Konkretisierung ermöglichen, welche Informationen im Weiteren tatsächlich für die Leistungsprüfung relevant sind (vgl. BVerfG VersR 2013, 1425, 1428 [BVerfG 17.07.2013 – 1 BvR 3167/08] [[…] Rn. 29]).

46

Dies kann im Fall eines geringen Kenntnisstandes des Versicherers eine gestufte, einem Dialog vergleichbare (vgl. dazu BVerfG aaO 1427 f. [[…] Rn. 22, 28]) Datenerhebung erforderlich werden lassen, in deren Rahmen zunächst Vorinformationen allgemeiner Art erhoben werden, auf deren Grundlage der Versicherer sodann einzelne, spezifischere Anfragen zu stellen vermag, deren Beantwortung unter Umständen wiederum zur Grundlage noch weiter ins Detail gehender Erkundigungen werden kann.

47

Nach allem ist der Versicherungsnehmer aufgrund der ih n treffenden Aufklärungsobliegenheit weder gehalten, dem Versicherer bei der Datenerhebung – selbst wenn sich diese auf eine oder wenige Auskunftspersonen beschränken sollte – völlig freie Hand zu lassen, noch muss er seinerseits vorformulierte Entwürfe des Versicherers für weit gefasste Schweigepflichtentbindungserklärungen oder ähnliche Ermächtigungen des Versicherers in der Weise modifizieren, dass sie über das genannte Maß nicht hinausgehen (vgl. BVerfG aaO). Vielmehr werden sich die Erhebungen des Versicherers zunächst auf solche Informationen zu beschränken haben, die ihm einen Überblick über die zur Beurteilung des Versicherungsfalles einschließlich des vorvertraglichen Anzeigeverhaltens des Versicherungsnehmers relevanten Umstände ermöglichen.

48

Dies kann etwa auf einer ersten Stufe der Erhebungen die Frage betreffen, wann in dem für die Anzeigeobliegenheit maßgeblichen Zeitraum ärztliche Behandlungen oder Untersuchungen stattgefunden haben, was beispielsweise durch eine Auskunft des Krankenversicherers beantwortet werden könnte, den der Versicherungsnehmer zunächst nur insoweit von seiner Schweigepflicht entbinden müsste. Besonders sensible Gesundheitsdaten (etwa Diagnosen, Behandlungsweisen oder Verordnungen betreffend) blieben von der Auskunftsobliegenheit des Versicherungsnehmers so lange nicht umfasst, bis der Versicherer aufgrund seiner Prüfung der Vorinformationen sein Auskunftsverlangen weiter konkretisiert. Erst dann wäre der Versicherungsnehmer gehalten, dieser Konkretisierung entsprechende Schweigepflichtentbindungen zu erteilen.

49

Allerdings bleibt es ihm unbenommen, zur Beschleunigung der Leistungsprüfung stattdessen sogleich umfassende Auskünfte zu erteilen und auch eine unbeschränkte Schweigepflichtentbindung zu erklären. Denn als Träger des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung steht es ihm frei, Daten anderen gegenüber zu offenbaren (vgl. BVerfG VersR 2006, 1669 Rn. 34 [BVerfG 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02] ). Hierüber und über die andernfalls nach den vorgenannten Maßstäben schrittweise zu erfüllende Obliegenheit, Schweigepflichtentbindungen zu erteilen, hat der Versicherer den Versicherungsnehmer eingangs seiner Erhebungen zu informieren.

50

(5) Gegen die Annahme einer derart begrenzten Mitwirkungsobliegenheit des Versicherungsnehmers aus § 31 Abs. 1 VVG greifen die von der Revision und Teilen der Literatur erhobenen Einwände nicht durch.

51

(a) Soweit der Senat im Urteil vom 28. Oktober 2009 (IV ZR 140/08 , VersR 2010, 97 Rn. 23) das Interesse des Versicherungsnehmers als hoch eingestuft hat, Informationen über ihn betreffende Erkrankungen geheim zu halten und den Umgang damit zu kontrollieren, hat er zugleich hervorgehoben, dass das Recht des Versicherungsnehmers auf informationelle Selbstbestimmung im Verhältnis der Vertragspartner einer Berufsunfähigkeitsversicherung dadurch modifiziert ist, dass es dem Versicherungsnehmer von Gesetzes wegen obliegt, dem Versicherer relevante Informationen über seinen Gesundheitszustand auch im Leistungsfall zugänglich zu machen, soweit dies zur Prüfung der Leis tungspflicht erforderlich ist, um dem legitimen Interesse des Versicherers an der Kenntnis und Verwendung dieser Informationen Rechnung zu tragen (Senat aaO Rn. 24).

52

(b) Anderes ergibt sich auch nicht aus § 213 Abs. 1 VVG .

53

Dessen Tatbestand ist von seinem Wortlaut her weiter als der des § 31 Abs. 1 VVG , weil er die Erhebung personenbezogener Daten für zulässig erklärt, deren Kenntnis „für die Beurteilung des zu versichernden Risikos oder der Leistungspflicht“ erforderlich ist. Ferner wird der wirkungsvolle informationelle Selbstschutz, den die Regelung bezwecken soll, durch die Begrenzung des Obliegenheitsumfangs (s. oben 2 a bb (4) (c)) gewährleistet. Das gilt insbesondere auch für das achtens- und schützenswerte Interesse redlicher Versicherungsnehmer an der Geheimhaltung sensibler Gesundheitsdaten. Der Einwand der Revision, die vom Versicherer erhobenen Daten könnten inhaltlich falsch sein und begründeten für den redlichen Versicherungsnehmer das Risiko, mit tatsächlich nicht gegebenen Gestaltungsrechten konfrontiert und deshalb in einen langwierigen Rechtsstreit verwickelt zu werden, greift nicht durch. Die jeder Ermittlung anhaftende Möglichkeit eines falschen Ermittlungsergebnisses kann die Zulässigkeit der Ermittlung als solche nicht infrage stellen.

54

Dementsprechend geht auch die überwiegende Meinung in Rechtsprechung und Literatur zu Recht davon aus, § 213 VVG stehe einer Datenerhebung zum Zwecke der Überprüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen des Versicherungsnehmers nicht entgegen (OLG Saarbrücken VersR 2013, 1157, 1161 [OLG Saarbrücken 10.10.2012 – 5 U 408/11; 5 U 408/11 – 57] ; Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. § 213 VVG Rn. 46; HK-VVG/Muschner, 3. Aufl. § 213 VVG Rn. 22; Eichelberg in Looschelders/Pohlmann, VVG 3. Aufl. § 213 VVG Rn. 7; Wolf in Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl. § 213 VVG Rn. 8; Voit in Prölss/Martin, VVG 29. Aufl. § 213 Rn. 30; Rixecker in Langheid/Rixecker, VVG 5. Aufl. § 213 Rn. 13; Britz, Die Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten durch Versicherungsunternehmen bei Dritten gemäß § 213 VVG unter Berücksichtigung des Gendiagnostikgesetzes, 2011 S. 135 f.; Reichel in Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch 3. Aufl. § 21 Rn. 32; Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung 3. Aufl. P Rn. 33; Britz, VersR 2015, 410, 412; Fricke, VersR 2009, 297, 299 f.; Höra, r+s 2008, 89, 93; Rixecker, ZfS 2007, 556; jedenfalls soweit konkreter Anfangsverdacht vorliegt: Höra in Bruck/Möller, 9. Aufl. § 213 VVG Rn. 36; Marlow/Spuhl, Das Neue VVG kompakt 4. Aufl. Rn. 1460 f.; a.A. Egger, VersR 2012, 810, 813; ders., VersR 2014, 553, 554; ders., VersR 2014, 1304, 1306; ders., VersR 2015, 1209, 1211).

55

Zwar wird in der Literatur vereinzelt gefordert, zwischen der als Versicherungsfall geltend gemachten gesundheitlichen Beeinträchtigung und dem Informationsbegehren des Versicherers müsse eine kausale Verbindung bestehen (Egger, VersR 2012, 810, 813; ders., VersR 2014, 1304, 1307; Neuhaus/Kloth, NJOZ 2009, 1370, 1375 f.). Dem kann aber schon deshalb nicht gefolgt werden, weil eine solche Einschränkung der Datenerhebung im Wortlaut des Gesetzes keine Stütze findet und jedenfalls das Recht des Versicherers, den Versicherungsvertrag im Fall einer arglistigen Täuschung des Versicherungsnehmers bei Vertragsschluss nach § 123 BGB anzufechten, eine solche Kausalität nicht voraussetzt.

56

(c) Soweit die Revision darauf verweist, der Versicherer könne dann, wenn ihm konkrete, greifbare Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Anzeigeobliegenheitsverletzung vorlägen, ohnehin von „seinem Recht Gebrauch machen und den Vertrag anfechten bzw. den Rücktritt erklären“, so dass er keiner weiteren Auskünfte mehr bedürfe, überzeu gt dies bereits deshalb nicht, weil es den Interessen beider Parteien des Versicherungsvertrages widerspräche, dem Versicherer eine fundierte Überprüfung des Sachverhalts im Wege der Datenerhebung zu verwehren und ihn auf diese Weise zu einem Rücktritt oder einer Arglistanfechtung aufgrund eines bloßen Verdachts zu drängen.

57

(d) Ein die Datenerhebung rechtfertigendes schutzwürdiges Interesse des Versicherers lässt sich auch nicht mit der Erwägung verneinen, er könne durch Gestaltung der Antragsfragen und Umorganisation seines Vertriebs bereits die vorvertragliche Beschaffung der für ihn risikorelevanten Informationen mitgestalten. Eine Pflicht des Versicherers, die Richtigkeit sämtlicher bei der Vertragsanbahnung erteilten Auskünfte des Versicherungsnehmers – so sie nicht ersichtlich unklar oder unvollständig sind (vgl. hierzu Senatsurteil vom 5. März 2008 – IV ZR 119/06 , VersR 2008, 668 Rn. 10 m.w.N.) – bereits vor Vertragsschluss zu überprüfen, sieht das Gesetz nicht vor.

58

(e) Der so verstandenen Mitwirkungsobliegenheit des Versicherungsnehmers aus § 31 Abs. 1 VVG steht auch nicht der allgemeine prozessuale Grundsatz entgegen, dass derjenige, der aus einer Rechtsnorm für sich günstige Rechtsfolgen herleiten möchte, deren Voraussetzungen darlegen und beweisen muss (a.A. Egger, VersR 2012, 810, 818 f.; ders., VersR 2015, 1209, 1218). Diese Regel ist hier nicht einschlägig.

59

Denn im Unterschied zum Zivilprozess wird das außergerichtliche Leistungsprüfungsverfahren des Versicherers vom Gedanken der kooperativen Regulierung des Versicherungsfalles getragen (vgl. Brömmelmeyer in Bruck/Möller, 9. Aufl. § 31 VVG Rn. 2 m.w.N.), der unter anderem in der gesetzlichen Informationsobliegenheit des Versicherungsnehmers seine Ausprägung findet und seine Grundlage darin hat, dass sich das Versicherungsverhältnis in besonderem Maß auf das wechselseitige Vertrauen beider Vertragspartner gründet (vgl. Senatsurteil vom 13. März 2013 – IV ZR 110/11 , VersR 2013, 609 Rn. 26).

60

(f) Schließlich greifen auch die in Teilen der Literatur erhobenen Bedenken nicht durch, wonach es dem Versicherungsnehmer nicht zuzumuten sei, am Entzug seiner Ansprüche und Rechtsposition mitzuwirken (so: Egger, VersR 2015, 1209, 1217). Der im Strafprozessrecht bedeutsame Grundsatz, dass niemand sich selbst bezichtigen muss, kann grundsätzlich nicht auf das Versicherungsvertragsrecht übertragen werden (vgl. Looschelders in Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl. § 31 Rn. 15). Der Versicherungsnehmer hat auf entsprechendes Verlangen des Versicherers ihm bekannte Tatsachen selbst dann wahrheitsgemäß und vollständig zu offenbaren, wenn das seinen eigenen Interessen widerstreitet, weil diese Tatsachen es dem Versicherer erst ermöglichen, seine Leistungspflicht sachgerecht zu prüfen und sich gegebenenfalls auf Leistungsfreiheit zu berufen ( Senatsurteile vom 13. Dezember 2006 – IV ZR 252/05 , VersR 2007, 389 Rn. 14; vom 16. November 2005 – IV ZR 307/04 , VersR 2006, 258 Rn. 13 m.w.N.).

61

b) Seiner nach all dem bestehenden Mitwirkungsobliegenheit hat der Kläger nicht genügt, weil er sich weigerte, der Beklagten die Beschaffung der zur Prüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen erforderlichen Gesundheitsdaten zu ermöglichen. Dies war nicht deshalb gerechtfertigt, weil die Beklagte mehr verlangt hätte, als dem Kläger nach Maßgabe von § 22 Abs. 2 Satz 1 Alt. 2 der AVB i.V.m. § 31 Abs. 1 VVG tatsächlich oblag.

62

aa) Entgegen der Auffassung der Revision ist es im Streitfall ausnahmsweise ohne Belang, dass die Einholung aller bei den Krankenkassen des Klägers gespeicherten Behandlungsdaten, die bis in den Juni 2002 zurückreichen, erheblichen Bedenken begegnet. Nachdem sich der Kläger ernsthaft und endgültig geweigert hatte, bei jedweder Erhebung von Gesundheitsdaten mitzuwirken, die nicht der Klärung des Versicherungsfalles, sondern der Prüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen dient, erschien ein gesondertes, enger gefasstes Mitwirkungsverlangen der Beklagten, die in der vorgerichtlichen Korrespondenz mit dem Kläger die Bereitschaft gezeigt hatte, über den Umfang der erforderlichen Schweigepflichtentbindung eine einvernehmliche Lösung herbeizuführen, letztlich aussichtslos. Insofern kommt es hier ausnahmsweise auch nicht darauf an, dass die Beklagte den Kläger nicht auf die Möglichkeit der schrittweisen Schweigepflichtentbindung hinwies (vgl. oben II 2 a bb (4) (c)), weil der Kläger durch sein Verhalten unzweifelhaft zum Ausdruck brachte, dass er eine Datenerhebung zur Aufklärung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen grundsätzlich zurückweise.

63

bb) Gleiches gilt in Bezug auf die Frage, ob die geforderte Mitwirkungshandlung dem Kläger im Sinne des § 31 Abs. 1 Satz 2 VVG nicht zumutbar war, weil die Beklagte ihm kein Verfahren ermöglicht hat, in dessen Rahmen er die begehrten Informationen selbst hätte beschaffen und an die Beklagte weiterleiten können (vgl. hierzu: BVerfG VersR 2006, 1669 Rn. 60 [BVerfG 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02] ). Auch insoweit war eine Aufforderung zur wahlweisen Mitwirkung des Klägers entbehrlich, weil er jegliche Datenerhebung zum Zwecke der Prüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen ernsthaft und endgültig abgelehnt hatte.

64

c) Anderes ergibt sich schließlich weder aus den „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“, die vom Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) aufgestellt wurden, noch infolge einer von der Beklagten während des Rechtsstreits in erster Instanz versandten „Kundeninformation zur Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten sowie zur Schweigepflichtentbindung“.

65

Die Datenschutzregeln des GDV sind für den Streitfall bereits deshalb ohne Belang, weil sie erst im Revisionsverfahren vorgelegt worden sind und es daher an entsprechenden Feststellungen des Berufungsgerichts zu ihrem Inhalt fehlt ( § 559 ZPO ). Bei der von der Beklagten versandten Kundeninformation handelt es sich nach den revisionsrechtlich nicht zu beanstandenden Feststellungen des Berufungsgerichts um eine allgemein gehaltene Information ohne Bezug zur konkreten Leistungsprüfung. Ein Verzicht der Beklagten auf die hier beabsichtigte Datenerhebung ergibt sich daraus nicht.

Vorschriften
§ 213 VVG, § 14 Abs. 1 VVG, § 19 Abs. 1 Satz 1 VVG, § 19 Abs. 2 VVG, § 22 VVG, § 123 BGB, § 307 BGB, § 31 Abs. 1 Satz 2 VVG, § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, Art. 2 Abs. 1 GG, Art. 1 Abs. 1 GG, § 31 Abs. 1 VVG, § 34 VVG, § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG, § 31 VVG, Art. 12 GG, § 213 Abs. 1 VVG, § 559 ZPO

Quelle:IWW

Häufiger Irrtum bei der Betreuungsverfügung – Ein Gericht muss das Vorsorgeregister nicht abfragen

Über 3 Millionen Verfügungen sind im Zentralen Vorsorgeregister (ZVR) eingetragen. Dies bietet den Gerichten die Möglichkeit, bei Bedarf ohne großen Aufwand abzufragen, ob Verfügungen existieren.

Dies stellt jedoch keine Verpflichtung für das Gericht dar. Zwar hat das Gericht die Möglichkeit, abzufragen, ob Verfügungen im Zentralen Vorsorgeregister vorliegen, jedoch sollte man sich aufgrund der mangelnden Verpflichtung der Gerichte zur Beiziehung, sich nicht allein darauf verlassen.

Nach Erstellung einer Vorsorgevollmacht oder Patientenverfügung hat der Verfügende die Möglichkeit, die ZVR-Card im Scheckkartenformat zu erhalten. Diese sollte immer bei sich getragen werden. Da in Portemonnaies und Brieftaschen viele Kunden- und Mitgliedkarten vorhanden sind, sollte die ZVR-Card schnell erkennbar sein.

Es ist zu empfehlen, die ZVR-Card zusammen mit der Krankenversicherungskarte zu führen. Im Notfall haben somit Sanitäter und Krankenhäuser sofortigen Zugriff.

Weitere Informationen zu den Themen ‚Vorsorgevollmacht‚, ‚Betreuungsverfügung‚ und ‚Patientenverfügung‚ finden Sie auf unserer Website zum Seniorenrecht.

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Ersetzung der bisherigen drei Pflegestufen durch fünf neue Pflegegrade durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II)

Zum 01.01.2017 werden die bisherigen drei Pflegestufen durch fünf neue Pflegegrade ersetzt. Dies soll vor allem zu einer Verbesserung der Leistungsansprüche für demenzkranke Personen führen.

Dies bedeutet für Bezieher von Pflegeleistungen, dass kein neuer Antrag gestellt werden muss. Ebenfalls findet keine neue Begutachtung statt. Es wird automatisch eine Umstellung der Pflegestufe in den neuen Pflegegrad vorgenommen.

Wichtig ist ebenfalls, dass Bestandsschutz besteht. Bei der Ersetzung der Pflegestufe durch den Pflegegrad wird es so sein, dass man diesen lebenslang behält und nicht mehr zurückgestuft werden kann. Eine Höherstufung ist natürlich möglich. Eine Rückstufung kann nur dann vorgenommen werden, wenn die Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht.

Interessant könnte sein, dass Pflegebedürftige, die mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz bereits jetzt anerkannt sind, einen Sprung um direkt zwei Stufen bei den neuen Pflegegraden machen.

Wichtig ist ebenfalls, dass bei der Ersetzung in den neuen Pflegegrad bis zum 01.01.2019 keine neue Begutachtung stattfinden wird. Dies gilt auch dann, wenn die Wiederholungsbegutachtung vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder Gutachtern empfohlen wurde.

Somit ergibt sich folgendes Bild:

  • Pflegestufe 0 und 1 werden in Pflegegrad 2 umgewandelt
  • Pflegestufe 1 mit eingeschränkter Alltagskompetenz sowie Pflegestufe 2 werden in Pflegegrad 3 umgewandelt
  • Pflegestufe 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz sowie Pflegestufe 3 werden in Pflegegrad 4 umgewandelt
  • Pflegestufe 3 mit eingeschränkter Alltagskompetenz sowie Pflegestufe 3 bezüglich Härtefall werden in Pflegegrad 5 umgewandelt

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Rente zu Unrecht gezahlt – in diesem Fall haftet der Betreuer nicht

Das BSG hat mit Datum vom 14.12.2016, Aktenzeichen B 13 R 9/16, entschieden, dass eine Betreuerin, die keine Kenntnis davon hat, dass der Betreute verstorben ist, gegenüber dem Rentenversicherungsträger nicht auf Rückzahlung der Rente haftet, wenn sie nach dem Tod des Betreuten die weiter bezahlte Rente dazu verwendet hat, um offene Rechnungen zu begleichen.

Eine Inanspruchnahme der Betreuerin durch den Rentenversicherungsträger ist weder als Empfängerin noch als Verfügende im Sinne des § 118 Abs. 4 Satz 1 SGB VI möglich. Die Redlichkeit der Betreuerin unterstellt, ist sie auch nicht als Verfügende in Anspruch zu nehmen. Empfängerin ist die redliche Betreuerin ebenfalls nicht. Durch die Überweisungen nach dem Tod des Betreuten hat die Betreuerin zwar über die zu Unrecht erbrachten Rentenleistungen wirksam verfügt, eine persönliche Zurechnung für die Betreuerin ist jedoch nicht möglich. Es lag Gutgläubigkeit vor. Zivilrechtlich hat sie noch in ihrer Eigenschaft als Betreuerin tätig werden dürfen. Somit ist sie von der Haftung freigestellt. Das betrifft auch einen öffentlich rechtlichen Erstattungsanspruch des Rentenversicherungsträgers nach § 118 Abs. 4 Satz 1 SGB VI.

Da die Betreuung mit dem Tod des Betreuten endet und die Betreuerin im vorliegenden Fall bei der Durchführung der Überweisungen keine Kenntnis vom Tod des Betreuten hatte, durfte sie diese gemäß §§ 698 a Abs. 1 Satz 1 BGB, 1893 Abs. 1, 1908 i Abs. 1 BGB vornehmen. Die Erben müssen die Überweisungen gegen sich gelten lassen.

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